Thuốc điều trị viêm phổi ở trẻ em

Viêm phổi là tình trạng tổn thương nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 bên phổi hoặc  một thùy của phổi.
Ở trẻ em, viêm phổi có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường thấy ở nhóm trẻ nhỏ từ 0-5 tuổi. Theo Tổ chức y tế thế giới, hằng năm có đến 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi – 35%, kế đến là tiêu chảy 22%[1]. Ở nước ta, theo Bộ Y Tế, tử vong trẻ em hàng đầu cũng là viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân. Nguyên nhân viêm phổi thay đổi tùy theo lứa tuổi[2, 3]:

• Trẻ dưới 5 tuổi thường là do vi khuẩn như Streptococcus nhóm B (pneumonia, pyogenes), Listeria momocytogenes, H.influenza.s,S.aureus,Branhamella catarrhalis.
• Trẻ dưới 2 tháng thường là do Klebsiella pneumonia, E. coli, VK gram âm.
• Trẻ từ 5-15 tuổi thường gặp do virus respiratory syncitial (RSV), H.influenza, Mycoplasma pneumoniae,S.pneumoniae..
• Ngoài ra còn có ký sinh trùng, nấm,lao.

Mặc dù cũng hiếm gặp nhưng Histoplasmosis toxoplasmosis và candida cũng có thể gây viêm phổi ở trẻ em trong một số hoàn cảnh đặc biệt.
2. CHẨN ĐOÁN:
2.1 Lâm sàng:Triệu chứng hô hấp: có giá trị chẩn đoán nhưng nhiều khi không rõ ràng ở trẻ nhỏ :

   –  Dấu hiệu ho và sốt:

Ho: ban đầu ho khan, sau có đàm, trẻ nhỏ hoặc trẻ yếu có khi không ho hoặc ho ít.

   – Thở nhanh là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán viêm phổi cao nhất:(1)

Nhịp thở ≥ 60 lần/phút đối với trẻ < 2 tháng tuổi vàNhịp thở ≥ 50lần/phút đối với trẻ 2 tháng – <12 tháng tuổi vàNhịp thở ≥ 40lần/phút đối với trẻ 1-<5 tuổi và Nhịp thở ≥ 30lần/phút đối với trẻ 5 tuổi trở lên..

Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc khi ngủ và phải đếm trong 1 phút.

• Khò khè có thể có khoảng 30% ở trẻ lớn bị viêm phổi do mycoplasma.Tuy nhiên, các trẻ này cũng dễ nhầm với hen nếu không chụp Xquang phổi.
• Dấu hiệu  khác : tím tái da niêm,bỏ bú,không uống được,li bì,co giật.(dấu hiệu nguy hiểm).rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn, rút lõm hõm trên ức. phập phồng cánh mũi, thở rên rỉ(dấu hiệu suy hô hấp)…
• Gõ đục khi có tràn dịch hoặc đông đặc.
• Nghe: phế âm thô, tiếng vang thanh khí quản, phế âm giảm, ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ của viêm phế nang, ran rít, ran ngáy…
• Triệu chứng khác đi kèm:Viêm cơ, nhọt da, viêm xương, viêm tai giữa, viêm amydal, viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim…

Viêm phổi trẻ em , không nhất thiết chờ kết quả cận lâm sàng, nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì diễn tiến thường tốt và khỏi bịnh sau 7-10 ngày. Nếu trẻ đến muộn hoặc điều trị không đúng mức, nhất là trẻ dưới 12 tháng, thì tử vong rất cao [4].
2.2 Cận lâm sàng:

Là tiêu chuẩn chính của chẩn đoán dùmột mình X-quang phổi không thể xác định chẩn đoán hoặc xác định tác nhân bệnh được;( X-quang thường không tương xứng với biểu hiện lâm sàng, nhất là trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ)
_S. pneumoniae: hình ảnh mờ đồng nhất phân thuỳ hoặc thuỳ phổi,hoăc hình các khối tròn trên phim.
_S. aureus: hình ảnh thâm nhiễm lan toả 2 bên, nhiều áp xe nhỏ.
_Virus, M. pneumoniae: hình ảnh tổn thương mô kẽ.

– Bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 với ưu thế đa nhân trung tính gợi ý viêm phổi do vi trùng.

• CRP:  tăng trên 20mg/l trong viêm phổi cấp do vi trùng.
• Xét nghiệm đàm (soi, cấy): ở trẻ lớn ho khạc được,

_    Trẻ nhỏ thì hút dịch phế quản  hoặcdịch NTA tìm tạp trùng ,nấm,AFB.Để phân biệt viêm phổi do lao xét nghiệm Genexpert.

• Cấy máu: đặc hiệu xác định được tác nhân gây bệnh nhưng không phải lúc nào cũng dương tính,nếu nghi ngờ nhiểm trùng huyết.
• Xác định kháng nguyên vi khuẩn: bằng điện di miễn dịch đối lưu hoặc ngưng kết hạt latex.
• Các xét nghiệm khác:

– PCT (Procalcitonine là dấu ấn đánh giá tình trạng nhiễm trùng) Giá trị bình thường: PCT <0,05 ng/ml.

• Giá trị PCT < 0,10ng/ml: Không chỉ định dùng kháng sinh
• Giá trị PCT < 0,25ng/ml: Không khuyến cáo dùng kháng sinh, nếu đang trị liệu kháng sinh giảm xuống mức này thì tiếp tục dùng cho hiệu quả.
• Giá trị PCT > 0,25ng/ml: Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh.
• Giá trị PCT > 0,50 ng/ml: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc.
• Giá trị PCT  0,50 – 2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống tương đối, nguyên nhân có thể  là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim…
• Giá trị PCT  2,0 – 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm trùng hệ thống và nhiễm khuẩn huyết, chưa có suy đa tạng.
• Giá trị PCT > 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống sâu do nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn.

– Sinh thiết, chọc hút qua da: hay gây biến chứng xuất huyết, tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi nên ít dùng.
2.3 Chẩn đoán:

• Viêm phổi rất nặng:ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau :
  • Tím tái đầu chi,môi niêm, SpO2<90%.
  • Bỏ bú hoặc bú kém,không uống được.
  • Co giật, li bì –khó đánh thức.
  • Suy hô hấp nặng.
• Viêm phổi nặng: ho hoặc khó thở kèm theo một trong các dấu hiệu sau:
  • Thở co lõm lồng ngực.
  • Cánh mũi phập phồng.
  • Rên rỉ (ở trẻ < 2 tuổi ).
  • Không có dấu hiệu nguy hiểm.
  • Mọi trường hợp viêm phổi trẻ dưới 2 tuổi được đánh giá nặng.
• Viêm phổi: khi hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu hiệu của viêm phổi nặng và rất nặng
  • Đa số trẻ em viêm phổi không xác định được tác nhân gây bệnh, thường điều trị theo kinh nghiệm.

2.4 Chẩn đoán phân biệt:

• Lao phổi: trẻ có ho kéo dài trên 2 tuần, có tiếp xúc nguồn lây, IDR ≥ 10mm, VS tăng, AFB đàm hoặc dịch dạ dày dương tính.
• Dị vật đường thở: trẻ có hội chứng xâm nhập, dị vật gây viêm phổi kéo dài hoặc lặp đi lặp lại.
• Suy tim.
• Toan máu: trẻ thở nhanh không tương xứng với tổn thương của phổi trên X-quang.

3. ĐIỀU TRỊ :
3.1. Nguyên tắc điều trị:

• Sử dụng kháng sinh
• Hổ trợ hô hấp (nếu cần)
• Hổ trợ dinh dưỡng
• Điều trị biến chứng

3.2 Điều trị viêm phổi:
Nếu trẻ chưa được điều trị kháng sinh thì kháng sinh ban đầu được chọn là 1 trong 2 loại:

• Amoxicillin 50mg/kg/ngày, chia làm 3-4 lần uống, dùng trong 5 ngày,  hoặc
• Trimethroprim-Sulfamethoxazol 48 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần uống, dùng trong 5 ngày.
• Nếu sau 2 ngày không cải thiện lâm sàng đổi sangCephalosporine thế hệ thứ 2(Cefuroxim,…) hoặc Amoxicillin + Clavulanic acid.
• Macrolid(Erythromycin,Clarithromycin,Azithromycin,…) là kháng sinh thay thế trong trường hợp dị ứng với beta lactam,kém đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình.

• Điều trị viêm phổi nặng :

+ Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy khi trẻ tím tái hoặc SpO2< 90% hoặc thởnhanh  hoặc rút lõm lồng ngực nặng.             Thở NCPAP (thở áp lực dương liên tục qua mũi) khi thất bại với thở oxy+ Kháng sinh:-Đối với phế cầu, thuốc được lựa chọn Ceftriaxon 75mg/kg/ngày hoặc Cefotaxim 150mg/kg/ngày .-Đối với H. Influenzae: Cefotaxim 150mg/kg/ngày hoặc Ceftriaxon 75 mg/kg/ngày (TM 7 ngày sau đó uống đủ 14 ngày).-Đối với tụ cầu:  Vancomycin 40mg/kg/ngày chia 4 lần  điều trị 4 tuần.

    Trên thực tế không  dễ dàng  xác định được tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hay virút,cho dù đa số trường hợp (80-85%) viêm phổi ở trẻ em là virút,nhưng vì tỉ lệ trẻ bị bội nhiễm rất cao  nên kháng sinh là thuốc đươc sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm phổi và viêm phổi nặng.

•  Đối với trẻ 2 tháng đến dưới 5tuổi kháng sinh lựa chọn ban đầuCephalosporin thế hệ thứ ba:

– Cefotaxim 200mg/kg/ngày-TMCchia 3-4 lần.– Ceftriaxon 80mg/kg/ ngày –TB/TMC 1lần.

– Nều nghi ngờ tụ cầuVancomycin hoặc Clindamycin.

• Đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi mọi trường hợp viêm phổi đều được xem là viêm phổi nặng,kháng sinh ban đầu nhằm vào cả vi khuẩn gram âm và trực khuẩn gram dương (Cephalosporin III và Gentamycin 7.5mg/kg -1 lần/ngày hoặc Amikacin 15mg/kg/ngay TB 1- 2 lần.)
• Thời gian điều trị tùy thuộc vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của bệnh ,trung bình 10 ngày,với Staphylococcus 3-6 tuần.Sau thời gian này không cải thiện lâm sàng cần thay đổi nâng bậc kháng sinh (Cephalosporin III +Quinolon -àCephalosporin IV +Vancomycin ..)

+ Điều trị hỗ trợ khác:     Dinh dưỡng, hạ sốt, dãn phế quản, giảm ho, xoay trở, vật lý điều trị…+ Điều trị biến chứng:Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.         Rudan I, Tomaskovic L, and Boschi-Pinto C, Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age. Bulletine World Health Organisation, 2004. 82(12): p. 895-903.
2.         Tsolia MN, et al., Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children: evidence for high prevalence of viral infection. Clin Infec Dis, 2004. 39 (5): p. 681-686.
3.         Juven T, et al., Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infec Dis J, 2000. 19 (4): p. 293-298.
4.         Michelow IC, Olsen K, and Lozano J, Epidemiology and clinical characteristics of comunity-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics, 2004. 113(4): p. 701-707.5.         BV. Nhi Đồng 1, Phác đồ điều trị nhi khoa 2013: Nhà Xuất Bản Y Học6.           Khảo sát các tác nhân gây nhiểm khuẩn và tình hình đề kháng khàng sinh tại BV Phạm -Ngọc Thạch năm 2012.7.         Hướng dẫn  chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở trẻ em của bộ y tế QĐ 101/BYT 09/01/ 2014.

8.         WHO 2013.pneumonia.Guidelines for the management of common childhood illnesses 76-90.