Gây tê cục bộ cổ tử cung là gì
|
Nhiều trung tâm sinh sản hiện tại sử dụng phòng sinh kết hợp gồm chuyển dạ, sinh con, hồi phục và sau sinh để thai phụ, người thân và trẻ sơ sinh được ở cạnh nhau trong suốt quá trình sinh. Một số đơn vị sử dụng phòng chuyển dạ truyền thống và tách biệt với phòng sinh để khi sản phụ sắp sinh sẽ được chuyển sang phòng đó. Chồng và người thân được khuyến khích hỗ trợ sản phụ. Trong phòng sinh, tầng sinh môn được vệ sinh sạch sẽ trước khi đứa trẻ ra đời. Sau khi sinh,sản phụ có thể được nằm lại đó hoặc được chuyển sang một đơn vị sau sinh. Các lựa chọn bao gồm tê vùng, tê tại chỗ và gây mê toàn thân. Thuốc gây tê cục bộ và opioid thường được sử dụng. Các thuốc này đi qua nhau thai; do đó, trong một giờ trước khi sinh, các loại thuốc này nên được cho với liều lượng nhỏ để tránh ngộ độc (ví dụ, trầm cảm thần kinh trung ương, nhịp tim chậm) ở trẻ sơ sinh. Opioid được sử dụng đơn độc không cung cấp đủ lượng giảm đau và do đó thường được sử dụng với thuốc gây mê. Một số phương pháp có sẵn. là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất. Gây tê ngoài màng cứng đang được sử dụng ngày càng nhiều trong sinh sản bao gồm cả sinh mổ và về cơ bản đã thay thế cho việc làm mất cảm giác đau ở cổ tử cung và dây thần kinh thẹn. Khi dùng thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng, thuốc có thể được điều chỉnh theo nhu cầu trong suốt quá trình chuyển dạ. Các thuốc gây tê tại chỗ thường được sử dụng để tê ngoài màng cứng (ví dụ, bupivacaine) có thời gian tác dụng dài hơn và khởi phát chậm hơn so với những thuốc dùng tác động lên dây thần kinh thẹn (như lidocaine). Tê tủy sống (vào khu vực tuỷ sống dưới màng nhện) có thể được sử dụng trong mổ lấy thai, nhưng thường ít dùng trong trường hợp sinh đường âm đạo vì nó tác dụng ngắn (làm giảm tác dụng trong thời gian chuyển dạ) và có nguy cơ gây nhức đầu và đau vùng tuỷ sau đó. Khi sử dụng tê tủy sống, bệnh nhân phải thường xuyên được theo dõi, và phải kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn mỗi 5 phút để phát hiện và điều trị chứng hạ huyết áp có thể xảy ra. Các phương pháp gồm có khoá cảm giác vùng thần kinh thẹn, giảm đau vùng đáy chậu và tê vùng tầng sinh môn. Chẹn thần kinh thẹn, hiếm khi được sử dụng mà thường thay vào đó là tê ngoài màng cứng, bao gồm tiêm thuốc tê tai chỗ qua thành âm đạo để tiếp cận với dây thần kinh thẹn khi nó vượt qua ụ ngồi. Gây tê vùng này sẽ làm mất cảm giác đoạn dưới âm đạo, đáy chậu và phần và sau âm hộ, phần trước âm hộ, được điều khiển bởi các nhánh thắt lưng, không bị mất cảm giác. Khóa thần kinh thẹn là phương pháp an toàn, đơn giản khi sinh thường đường âm đạo nếu thai phụ nằm và đẩy hơi mạnh hoặc chuyển dạ đã tiến triển và không có thời gian để tiêm tê ngoài màng cứng. Các biến chứng của khóa thần kinh thẹn bao gồm tiêm thuốc tê vào lòng mạch, chảy máu và nhiễm trùng. Giảm đau vùng đáy chậu với thuốc gây tê thường được sử dụng, mặc dù phương pháp này không hiệu quả như khóa thần kinh thẹn đúng cách. Vì các loại thuốc hít có tiềm năng và dễ bay hơi (ví dụ như isoflurane) có thể gây ảnh hưởng tới thần kinh của thai nhi nên không được khuyến khích sử dụng khi chuyển dạ bình thường. Hiếm khi, oxit nitơ 40% với oxy có thể được sử dụng để làm giảm đau trong khi sinh đường âm đạo cho tới khi duy trì được giao tiếp với sản phụ. Thiopental, thuốc giảm đau - an thần, thường được sử dụng đường tĩnh mạch cùng các thuốc khác (như succinylcholine, oxit nitơ cộng với oxy) để gây tê toàn thân trong khi sinh mổ; nếu dùng đơn độc thì thiopental không có đủ tác dụng. Với thiopental, tác dụng nhanh và hồi phục cũng nhanh. Thuốc tập trung tại gan trẻ sơ sinh, ngăn không cho tăng nồng độ trong hệ thần kinh trung ương mà có thể gây tổn hại về thần kinh ở trẻ. Giảm đau ngoài màng cứng, có thể nhanh chóng được chuyển đổi sang gây tê ngoài màng cứng, làm giảm nhu cầu gây mê toàn thân ngoại trừ khi mổ lấy thai.
Khám âm đạo được thực hiện để xác định vị trí thai nằm và vị trí của đầu thai nhi; đầu thường là phần trình diện để ra (xem biểu đồ ). Khi cổ tử cung đã xoá và mở hoàn toàn, sản phụ được khuyên là rặn đẩy hơi xuống mỗi lần có cơn co để đầu thai tụt xuống khung chậu và làm giãn âm đạo âm hộ để càng ngày càng thấy phần đầu thai nhi lộ diện nhiều hơn. Khi khoảng 3 hoặc 4 cm đầu thai nhi có thể nhìn thấy trong một lần rặn khi có cơn co ở người sinh con so (phần nào ít hơn đối với người sinh con rạ), các động tác sau đây có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc chuyển dạ dễ hơn và giảm nguy cơ rách tầng sinh môn:
Vì vậy, bác sĩ lâm sàng kiểm soát sự tiến triển của đầu để thực hiện việc sổ an toàn, chậm. Trình tự khi sinh với ngôi chỏm
Nếu gây tê cục bộ (khóa thần kinh thẹn hoặc tê đáy chậu), forcep hoặc giác hút thường không cần thiết trừ khi các biến chứng xuất hiện; gây tê tại chỗ có thể không ảnh hưởng đến việc rặn. Chỉ định sử dụng forceps hoặc vacuum cơ bản là giống nhau. Cả hai thủ thuật đều có nguy cơ. Rách tầng sinh môn mức độ 3 và 4 ( ) và tổn thương cơ thắt hậu môn ( ) có xu hướng hay gặp hơn sau khi thực hiện forcep so với thực hiện vaccum. Các nguy cơ khác khi làm forcep bao gồm vết rách mặt và tổn thương liệt thần kinh mặt, tổn thương giác mạc, chấn thương mắt bên ngoài, gãy xương sọ và xuất huyết nội sọ ( , ). Nguy cơ ở thai nhi khi thực hiện vaccum bao gồm rách da đầu, tạo thành khối máu tụ ở đầu, xuất huyết dưới da, xuất huyết nội sọ; xuất huyết võng mạc và tăng tỷ lệ bị bilirubin máu đã được báo cáo. Cắt tầng sinh môn không thường được thực hiện đối với hầu hết các chuyển dạ bình thường; nó chỉ được thực hiện nếu đáy chậu không căng ra đầy đủ và cản trở việc sinh con. Thuốc tê vùng có thể được gây tê thấm nếu gây tê ngoài màng cứng là thích hợp. Việc cắt tầng sinh môn ngăn ngừa sự căng quá mức và tránh làm rách không đều các tổ chức ở đáy chậu bao gồm các vết rách mặt trước. Đượng cắt tầng sinh môn chỉ cắt qua phần da và thân đáy chậu chứ không làm tổn thương cơ vòng hậu môn thủ thuật cắt tầng sinh môn mức độ 2) thường dễ dàng liền hơn là để rách phức tạp. Đường cắt tầng sinh môn thường dùng nhất là đường cắt giữa bắt đầu từ điểm giữa hãm môi âm hộ hướng thẳng ra sau về phía trực tràng. Việc mở rộng vào cơ vòng trực tràng hoặc trực tràng làm tăng nguy cơ khi cắt tầng sinh môn ở đường giữa nhưng nếu thực hiện kịp thời thì vết rách có thể được liền sớm và lành tốt. Bằng cách giữ đầu thai nhi cúi tốt có thể ngăn việc cắt tầng sinh môn hay rách sâu vào trực tràng cho tới khi vùng chẩm đi qua hết vùng dưới xương mu. Một cách cắt tầng sinh môn khác là đường cắt giữa bên, được làm từ điểm giữa hãm môi âm hộ và nghiêng sang bên góc 45°. Đường này thường chạm tới cơ vòng hay trực tràng ( ), nhưng nó gây ra đau hơn sau phẫu thuật, khó liền hơn, mất nhiều máu hơn, và mất thời gian để hồi phục hơn là cắt tầng sinh môn giữa ( ). Do đó, cắt tầng sinh môn đường giữa thường được ưa thích hơn. Tuy nhiên, thực hiện cắt tầng sinh môn đang giảm vì liên quan tới việc gây rách sâu và rách vào cơ vòng hoặc trực tràng. Không nên cắt hậu môn sinh môn (cố tình cắt vào trực tràng) bởi có nhiều nguy cơ bị rò âm đạo trực tràng. Khi đầu thai sổ ra ngoài thì bác sĩ sẽ xem liệu có dây rốn quấn cổ hay không. Nếu có, bác sĩ nên cố gắng tháo dây rốn còn nếu khó tháo thì có thể kẹp rồi cắt. Dây rốn được kẹp bằng hai kẹp và cắt ở giữa, kẹp nhựa để kẹp cách rốn thai nhi từ 2 đến 3 cm. Nếu nghi ngờ có vấn đề ở thai thì một đoạn của rốn được kẹp đôi để phân tích khí máu động mạch. pH động mạch \> 7,15 đến 7,20 được coi là bình thường. Việc trì hoãn kẹp rốn trong 30 đến 60 giây được khuyến khích để tăng lượng sắt dự trữ, giúp ích cho:
Một phương pháp thay thế cho việc trì hoãn kẹp ở trẻ sơ sinh non tháng là vắt sữa rốn, liên quan đến việc đẩy máu về phía trẻ sơ sinh bằng cách kẹp và vắt (vắt sữa) trước khi kẹp. Tuy nhiên, bằng chứng cho hoặc chống lại việc vắt sữa rốn là không đủ. Trẻ sơ sinh được làm khô hoàn toàn, sau đó đặt lên bụng mẹ hoặc, nếu cần hồi sức thì đặt vào trong lồng hồi sức ấm.
Sau khi sinh em bé và dùng oxytocin, bác sĩ lâm sàng nhẹ nhàng kéo dây rốn lên và đặt tay nhẹ nhàng lên vùng bụng trên đáy tử cung để phát hiện các cơn co thắt; rau thường bong trong cơn co thứ 1 hoặc 2, thường có máu đọng ở sau bánh rau. Người mẹ có thể giúp làm sổ rau bằng cách rặn đẩy hơi ra. Nếu thai phụ đã kiệt sức không thể rặn hoặc ra máu khá nhiều thì có thể bóc rau nhân tạo bằng cách đặt tay lên bụng và gây áp lực đè lên trên tử cung; thủ thuật này chỉ được thực hiện nếu tử cung chắc vì áp lực lên tử cung mềm có thể làm nó lộn ngược Đảo ngược tử cung Tử cung đảo ngược là một cấp cứu hiếm gặp, trong đó thân tử cung lộn quay từ bên trong ra ngoài và tụt vào âm đạo hoặc vượt ra ngoài khe âm hộ. Tử cung thường bị đảo ngược khi lực kéo quá mạnh... đọc thêm . Nếu thủ thuật này không hiệu quả, dây rốn được giữ chặt trong khi bàn tay đặt trên bụng sẽ đẩy lên phía trên (về phía đầu) của tử cung, ngược với hướng kéo dây rốn, việc kéo dây rốn thì nên tránh vì có thể gây lộn tử cung. Kiểm tra xem bánh rau có đầy đủ không vì nếu còn sót lại trong buồng tử cung sẽ gây xuất huyết hoặc nhiễm trùng sau đó. Nếu bánh rau không đầy đủ thì kiểm soát lại buồng tử cung bằng tay. Một số bác sĩ sản khoa thường xuyên kiểm soát tử cung sau sinh. Tuy nhiên, việc kiểm soát sẽ không thoải mái và không được khuyến khích thực hiện thường xuyên. Cổ tử cung và âm đạo được kiểm tra các vết rách, nếu có, sẽ được phục hồi, ví dụ như sau cắt tầng sinh môn. Sau đó, nếu người mẹ và trẻ sơ sinh hồi phục bình thường, họ có thể bắt đầu gắn kết. Nhiều bà mẹ muốn bắt đầu cho con bú sữa mẹ ngay sau khi sinh và nên khuyến khích việc này. Mẹ, trẻ sơ sinh, và cha hoặc bạn đời nên ở lại trong một khu vực ấm áp, riêng tư trong một giờ hoặc lâu hơn để tăng cường liên kết giữa cha mẹ và con cái. Sau đó, trẻ sơ sinh có thể được đưa đến phòng chăm sóc hoặc để lại cho người mẹ tùy theo mong muốn của mẹ. Trong khoảng một giờ đầu sau khi sinh, người mẹ nên được theo dõi cẩn thận để đảm bảo rằng tử cung đang co (kiểm tra bằng cách sờ khi khám bụng) và để kiểm tra xem có chảy máu, bất thường về huyết áp và sức khỏe toàn thân hay không. |
