Thuốc điều trị hen phế quản ở trẻ em

1. ĐẠI CƯƠNG

Hen phế quản [HPQ] là một bệnh phổi mạn tính được đặc trưng bởi 3 dấu hiệu: Viêm mạn tính của đường thở , tắc nghẽn đường thở có thể hồi phục m ột cách tự nhiên hoặc do dùng thuốc, tăng tính phản ứng hoặc tăng đáp ứng của đường thở với nhiều loại tác nhân kích thích bên ngoài.

2.NGUYÊN NHÂN

-Nguyên nhân gây hen do sự kết hợp giữa yếu tố gen và môi trường sống. Yếu tố di truyền được cho thấy đến 60% HPQ có yếu tố truyền từ cha mẹ. HLA liên quan đến di truyền trong hen như HLA DRB1, DRB3, DRB5, DP1.

-Các yếu tố tác nhân môi trường thường gặp bao gồm : Nhiễm virus đường hô hấp , luyện tập gắng sức, tác nhân gây kích ứng như khói thuốc lá , các dị nguyên trong nhà hoặc ngoài nhà như lông súc vật , mạt bụi nhà, gián, thức ăn, ẩm mốc. Thay đổi thời tiết , đặc biệt là thời tiết lạnh , xúc cảm: cười hoặc tức giận hoặc bệnh trào ngược dạ dày thực quản là những tác nhân kích thích đường hô hấp.

3.CHẨN ĐOÁN

3.1.Chẩn đoán xác định

5 tiêu chuẩn chẩn đoán:

      -Ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại

      -Tình trạng trên có đáp ứng với thuốc dãn phế quản

       -Có tiền căn gia đình cha, mẹ, anh chị em ruột hen hay có yếu tố khởi phát hen.

-Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác: Trào ngược dạ dày thực quản hoặc hội chứng hít tái diễn, bệnh xơ nang , dị vật đường thở, rối loạn chức năng dây thanh âm , bất thường giải phẫu đường thở như hẹp, màng ngăn khí quản , mềm sụn khí phế quản , dị dạng mạch hình nhẫn , khối u trung thất , suy tim, suy giảm miễn dịch , bệnh do kí sinh trùng , viêm phế quản do tác nhân virus.

      -Khám lâm sàng có hội chứng tắc nghẽn nghe phổi có ran ngáy, rít; đo chức năng hô hấp có FEV1 giảm, sau khi dùng thuốc dãn phế quản FEV1 tăng ít nhất 12% hay 200ml

3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng là không cần thiết cho việc chẩn đoán hen.

        -Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có thể chỉ  ra một tình trạng dị ứng hoặc suy giảm miễn dịch.

        -Khí máu khi có suy hô hấp.

        -Xquang lồng ngực để loại trừ các tình trạng như hít phải dịvật

-Đo chức năng hô hấp là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn đường thở.

+Chỉ tiến hành được ở trẻ ≥5 tuổi và trẻ có thể hợp tác.

+Các chỉ số cần đánh giá: FEV1, dung tích sống gắng sức, tốc độ luồng khí thở ra gắng sức ở giữa thì thở ra, đồ thịthể tích khí thở.

+Đối với trẻ dưới 5 tuổi có thể dùng kỹ thuật đo dao động xung ký để đánh giá tình trạng tăng sức cản đường thở ở trẻ hen phế quản.

      -Test phục hồi phế quản là đo chức năng hô hấp trước và sau dùng thuốc giãn phế quản để xác định chẩn đoán và phân loại mức độ nặng

      -Đo lưu lượng đỉnh có giá trị như một công cụ theo doĩ

3.3. Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen cấp

Bảng 1. Đánh giá mức độ nặng của cơn hen cấp tính

Bảng 3. Mức độ kiểm soát hen của GINA 2014

Hỏi trong vòng 4 tuần qua:

Phân loại hen có thể thay đổi theo thời gian theo dõi và điều trị

4.ĐIỀU TRỊ

4.1. Điều trị nhằm 5 mục tiêu

      -Phòng các triệu chứng mạn tính và khó chịu

      -Duy trìchức năng hô hấp bình thường hoặc gần như bình thường

-Duy trìmức độ hoạt động bình thường, gồm cả tập luyện gắng sức

      -Phòng các đợt hen cấp

      -Cung cấp các liệu pháp dùng thuốc tối ưu với các tác dụng phụ ít nhất hoặc không có tác dụng phụ.

        4.2.Có 4 can thiệp cần thiết để đạt được các mục tiêu trên:

      -Đo lường khách quan chức năng phổi: đo chức năng phổi hoặc theo dõi lưu lượng đỉnh

      -Liệu pháp dùng thuốc:

+Thuốc giảm co thắt và giảm nhanh các triệu chứng bao g ồm thuốc cường beta tác dụng ngắn, corticoid toàn thân, thuốc kháng cholinergic.

+ Điều trị viêm kèm theo: thuốc cường beta tác dụng kéo dài , Corticoid dạng hít, thuốc chống viêm không steroid, thuốc kháng leucotrien, Theophyline

- Kiểm soát các dị nguyên và yếu tố gây kích ứng trong môi trường.

-Giáo dục bệnh nhân.

4.3. Điều trị cụ thể

*Điều trị cắt cơn:

Điều trị cắt cơn phụ thuộc vào mức độ nặng của cơn hen cấp và mức đáp ứng của từng bệnh nhân để xử lý cho phù hợp. Các thuốc thường dùng trong xử lý cơn hen cấp bao gồm:

-Cường beta tác dụng ngắn dạng uống, xịt định liều, khí dung, tiêm truyền tĩnh mạch.

-Corticoid  thường dùng trong 3-5 ngày ở trẻ em dưới 5 tuổi, 5-7 ngày ở trẻ lớn hơn 5 tuổi. Ví dụ Prednisolone tấn công : 1-2 mg/kg/ngày [tối đa 60mg/ngày].

- Thuốc kháng cholinergic kết hợp với cường beta giao cảm , có tác dụng tốt trong điều trị đợt cấp của hen . Thuốc phổ biến nhất là Ipratropium. Liều 1 ống 4 lần/ngày, 0.25-2mg/kg hoặc mỗi ngày với liều đơn khi cần thiết để đạt được kiểm soát kéo dài, tối đa 60mg/ngày.

* Điều trị dự phòng hen: lựa chọn thuốc dự phòng hen dựa theo bậc hen và theo thể lâm sàng, theo nhóm tuổi và mức độ kiểm soát hen

- Nguyên tắc: ở trẻ dưới 5 tuổi hen dai dẳng, điều trị dự phòng bằng antileucotrien [LTRA] hàng ngày đáp ứng kém, có tiền sử dị ứng trong gia đình thì cân nhắc dùng corticoid đường hít [ICS] liều thấp dùng hàng ngày được khuyến cáo như là điều trị ban đầu để kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi. Điều trị ít nhất 3 tháng để đánh giá hiệu quả kiểm soát hen tốt. Ở trẻ nhỏ khò khè tái diễn do nhiễm virut, không có tiền sử dị ứng có thể dùng LTRA dự phòng.

Lựa chọn khuyến cáo cho điều trị khởi đầu

Trước khi điều trị dự phòng bắt đầu

         Ghi lại chứng cứ chẩn đoán hen, nếu có thể

         Ghi lại mức độ kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân và yếu tố nguy cơ, bao gồm cả chức năng phổi.

         Cân nhắc yếu tố ảnh hưởng lựa chọn điều trị

         Đảm bảo rằng bệnh nhân có thể sử dụng xịt đúng cách

Sau khởi đầu điều trị dự phòng

         Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân sau 2-3 tháng, hoặc sớm hơn phụ thuộc vào mức độ cần thiết lâm sàng

         Giảm liều một khi kiểm soát tốt đạt được và duy trì trong 3 tháng