Vết thương vô trùng là gì

Đánh giá các tổn thương của cấu trúc bên dưới vết thương bao gồm dây thần kinh, dây chằng, mạch, khớp và xương, cũng như sự hiện diện của dị vật hoặc vết thương xuyên thấu các khoang cơ thể [ví dụ, phúc mạc, ngực]. Không nhận biết những biến chứng này là một trong những sai sót lớn trong điều trị vết thương.

Tổn thương thần kinh được gợi ý bởi mất cảm giác hoặc vận động dưới vết thương; nghi ngờ hơn nếu như vết thương gần đường đi của thần kinh quan trọng. Khi khám nên kiểm tra cảm giác xúc giác và chức năng vận động. Phân biệt hai điểm là hữu ích cho thương tích bàn tay và ngón tay; bác sĩ lâm sàng chạm vào da với 2 đầu của một cuộn giấy, đồng thời để xác định sự tách biệt tối thiểu của nhận thức về 2 điểm [thường là 2 đến 3 mm]. Bình thường có sự khác nhau giữa các bệnh nhân và vị trí trên tay; do đó tốt nhất nên so sánh với vị trí không tổn thương.

Nghi ngờ tổn thương gân nếu vết thương trên đường đi của gân. Đứt hoàn toàn gân sẽ dẫn tới chi ở tư thế nghỉ [ví dụ như bàn chân rơi do đứt gân Achilles, mất co ngón tay tư thế cơ năng khi đứt gân gấp ngón tay] vì không còn trương lực từ gân. Biến dạng chi tư thế nghỉ không gặp trong đứt gân bán phần, mà chỉ biểu hiện đau hoặc yếu trong test sức cơ hoặc chỉ phát hiện khi thăm dò vết thương. Vị trí tổn thương cần được khám kĩ trong hết tầm vận động của khớp, gân tổn thương có thể bị co lại và không thể nhìn thấy khi thăm khám cũng như thăm dò chi ở tư thế nghỉ.

Tổn thương mạch máu được gợi ý bởi dấu hiệu thiếu máu, đầu chi nhợt, mạch yếu, hoặc có thể là giảm phản hồi mao mạch ngoại vi [tất cả cần phải so với bên lành]. Tổn thương mạch máu cần nghi ngờ mặc dù không có triệu chứng thiếu máu chi khi vết rách ngang nhánh tận của mạch máu lớn hoặc do vết thương sâu, vết thương xuyên thấu. Các dấu hiệu khác của tổn thương mạch máu có thể bao gồm một khối to nhanh hoặc khối đập theo nhịp mạch hoặc tụ máu.

Tổn thương xương là có thể, đặc biệt là chấn thương do vật tù hoặc khi chấn thương ở vị trí nhô lên của cơ thể. Nếu như cơ chế chấn thương trực tiếp, nên chụp Xquang để loại trừ gãy xương

Đôi khi dị vật hiện diện trong vết thương, tùy thuộc vào cơ chế tổn thương. Các vết thương liên quan đến thủy tinh coi như có dị vật, vết thương do mảnh kim loại sắc nhọn, vết thương do các chất khác gây ra có nguy cơ trung bình. Mặc dù không phải quá nhạy cảm nhưng không nên bỏ qua sự phàn nàn thấy dị vật tại vết thương của bệnh nhân. Đau tại chỗ hoặc sưng nề của vết thương cũng là gợi ý, đặc biệt là đau hơn khi vận động chi chủ động hoặc thụ động. Khám và thăm dò vết thương kém nhạy đối với dị vật nhỏ trừ khi vết thương nông và nhìn thấy toàn bộ đáy.

Vết thương khớp cần nghi ngờ nến vết thương sâu cạnh khớp hoặc là vết thương xuyên thấu. Khi nghi ngờ, có thể tiêm vào khớp dung dịch nước muối sinh lý trong điều kiện vô trùng. Nhìn thấy dịch chảy ra từ vết thương sau khi tiêm nước muối sinh lý vào khớp để chẩn đoán xác định vết thương thấu khớp sau đó phải làm khô và sạch vết thương bởi người có kinh nghiệm trong phòng mổ.

Vết thương thấu ngực bụng được nghi ngờ nếu bề mặt vết thương nằm trên vùng tương ứng khi đáy vết thương không thăm dò được. Các vết thương khi thăm dò nhìn không rõ ràng, hoặc thăm rò không rõ đáy thì có thể gây thêm tổn thương khác. Bệnh nhân bị nghi ngờ vết thương thấu ngực cần phải chụp Xquang ngực, chụp lại phim sau 4-6 giờ; nếu tràn khí màng phổi tiến triển chậm có thể phát hiện được. Ở bệnh nhân bị vết thương thấu bụng, gây tê tại chỗ tạo điều kiện thuận lợi cho việc thăm dò [có thể mở rộng ra theo chiều ngang nếu cần]. Bệnh nhân có vết thương xuyên thấu cân cơ nên nằm theo dõi tại bệnh viện; đôi khi CT bụng được chỉ định để phát hiện tràn máu ổ bụng. Siêu âm tại giường có thể chẩn đoán tràn khí, tràn máu màng phổi, chảy máu ổ bụng đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân nặng không thể vận chuyển đi chụp CLVT.

Nghiên cứu hình ảnh được khuyến cáo cho tất cả các vết thương kính thủy tinh hoặc các vết thương nghi ngờ có dị vật dựa vào cơ chế bệnh, triệu chứng, hoặc không thể kiểm tra hết đáy vết thương. Nếu vết thương do kính thủy tinh hoặc vật liệu vô cơ [ví dụ như đá, các mảnh kim loại], chụp Xquang có thể phát hiện các mảnh nhỏ khoảng 1mm. Các vật liệu hữu cơ [ví dụ, mảnh gỗ vụn, chất dẻo] hiếm khi được phát hiện khi chụp Xquang [mặc dù rìa của các vật thể lớn có thể nhìn thấy do sự di lệch khác với mô bình thường]; có thể sử dụng nhiều phương án khác để chẩn đoán như CLVT, siêu âm, MRI. Không có xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh nào là đặc hiệu nhưng CLVT nên chọn vì có độ nhạy và độ đặc hiệu đồng đều. Nếu nghi ngờ cao, thăm dò cẩn trọng cho tất cả các vết thương luôn là điều thích hợp.

Làm sạch vết thương và da xung quanh. Các mô dưới da trong vết thương tương đối nhạy cảm và không nên tiếp xúc với các chất độc hại [ví dụ, povidone iodine, chlorhexidine, hydrogen peroxide] và cọ rửa mạnh.

Loại bỏ lông khỏi góc vết thương là không cần thiết để vệ sinh vết thương nhưng có thể cắt để nhìn rõ hơn [ví dụ cắt tóc ở da đầu] . Nếu cần thiết, tóc được lấy ra bằng máy cắt hoặc kéo điện, không dùng dao cạo vì tạo ra vi chấn thương cho phép mầm bệnh xâm nhập và tăng nguy cơ nhiễm trùng. Tóc được cắt gọn trước khi rửa vết thương do đó bất cứ kẹp tóc nào trong phạm vi vết thương được loại bỏ. Lông mày không bao giờ được cắt vì đây là đường viền làm mốc để căn chỉnh các cạnh vết thương. Hơn nữa, lông mày có thể mọc lại bất thường hoặc không mọc.

Mặc dù việc làm sạch vết thương không gây đau nhiều, nhưng gây tê cục bộ thường được sử dụng, ngoại trừ các vết thương bị nhiễm nặng; những vết thương này ban đầu tốt nhất nên được làm sạch bằng nước tưới liên tục và xà phòng trước khi chỉ định gây tê tại chỗ. Nước máy sạch và không có các mầm bệnh dường như không làm tăng nguy cơ lây nhiễm. Rửa sau đó được làm sạch bằng một vòi phun mạnh và đôi khi được chà bằng một miếng bọt biển mịn; tránh dùng bàn chải và vật liệu thô. Một dòng nước tưới rửa phù hợp được tạo ra bằng cách sử dụng bơm tiêm 20, 35 hoặc 50 mL với một kim 20-gauge hoặc catheter tĩnh mạch; các thiết bị thương mại có sẵn dùng với thiết bị bảo vệ khỏi bắn tung tóe. Nước muối 0,9% vô trùng là nước rửa hiệu quả; các chất làm sạch bề mặt chuyên dụng rất tốn kém và có nhiều lợi ích chưa rõ ràng. Nhiễm trùng do vi khuẩn là mối quan tâm đặc biệt [ví dụ: vết cắn, vết thương cũ, các mảnh vụn hữu cơ], dung dịch povidone iod pha loãng 1:10 trong dung dịch muối 0,9% rất tốt và không gây hại cho mô ở nồng độ đó. Thể tích tưới rửa rất khác nhau. Nước rửa liên tục tiếp tục đến khi chất bẩn nhìn thấy không còn và ít nhất đã rửa 100 đến 300 mL nước muối [nhiều hơn cho các vết thương lớn].

Sát khuẩn da với hỗn hợp chlorhexidine và cồn trước khi khâu nhưng chất này không nên đưa vào vết thương.

Nói chung, gây tê tại chỗ được sử dụng. Thuốc gây tê tại chỗ có lợi trong một số trường hợp, đặc biệt là đối với các vết thương nông, vết thương da đầu và khi các chất kết dính da dùng để đóng vết thương.

Các thuốc tê thông thường là lidocaine 0.5%, 1% và 2%, và bupivacaine 0.25% và 0.5%, cả hai đều thuộc nhóm amide gây tê tại chỗ; nhóm este bao gồm procaine, tetracain và benzocaine. Lidocaine được sử dụng phổ biến nhất. Bupivacaine có khởi phát hơi chậm [vài phút so với gần như ngay lập tức] và thời gian dài hơn đáng kể [2-4 giờ so với 30 đến 60 phút]. Thời gian tác dụng của cả hai có thể kéo dài bằng cách thêm epinephrine 1: 100.000, thuốc co mạch. Do thuốc co mạch có thể làm giảm tưới máu vết thương [và do đó là tác dụng phụ], epinephrine hầu hết được sử dụng cho các vết thương ở các vùng giàu mạch máu [ví dụ như da mặt, da đầu]. Mặc dù giảng dạy truyền thống cho rằng tránh sử dụng epinephrine ở các vùng xa [ví dụ như mũi, tai, ngón tay, dương vật] để tránh tình trạng thiếu máu cục bộ, nhưng các biến chứng này hiếm nên dùng epinephrine là an toàn. Epinephrine đặc biệt hữu ích trong cầm máu các vết thương đang chảy máu nhiều.

Liều tối đa của lidocaine là 3 - 5 mg/kg [dung dịch 1% = 1 g / 100 mL = 10 mg/ mL], và bupivacaine là 2,5 mg/kg. Bổ sung epinephrine làm tăng liều cho phép của lidocaine đến 7 mg/kg và bupivacaine đến 3,5 mg/ kg.

Phản ứng bất lợi đối với thuốc gây tê tại chỗ bao gồm phản ứng dị ứng [phát ban và thỉnh thoảng, sốc phản vệ Sốc phản vệ Phản vệ là phản ứng dị ứng cấp tính, có khả năng đe dọa đến tính mạng, phản ứng dị ứng qua trung gian IgE, xảy ra ở những người nhạy cảm trước đó khi chúng được tiếp xúc lại với kháng nguyên... đọc thêm ] và các hiệu ứng giao cảm từ epinephrine [ví dụ, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh]. Phản ứng dị ứng rất hiếm, đặc biệt là thuốc mê amide; mặc dù nhiều báo cáo bệnh nhân có phản ứng lo âu hoặc nấc. Hơn nữa, phản ứng dị ứng thường do methylparaben, chất bảo quản được sử dụng trong lọ đa liều. Nếu xác định được tác nhân dị ứng là thuốc gây tê, thuốc nhóm khác [ví dụ ester thay vì amide] có thể được sử dụng. Nếu không, một liều thử nghiệm 0,1 ml dung dịch bảo quản [lọ đơn liều] lidocaine có thể được tiêm nội bì; nếu không có phản ứng trong vòng 30 phút, có thể gây tê.

Các kỹ thuật được khuyến cáo để giảm đau bao gồm:

• Sử dụng kim nhỏ [kim 27 gauge là tốt nhất, và kim 25 gauge là chấp nhận được, kim 30 gauge có thể quá mỏng].

• Tiêm chậm

• Tiêm dưới da thay vì tiêm trong da

• Pha lidocaine với 1 mL NaHCO3 [nồng độ từ 4,2 đến 7,4%] cho mỗi 9 đến 10 ml dung dịch lidocaine [Chú ý: Pha thêm dung dịch kiềm làm giảm thời gian bán thải của thuốc tê lidocaine đa liều, và làm giảm tác dụng của bupivacaine .]

• Làm ấm dung dịch gây tê đến nhiệt độ cơ thể.

Gây tê thần kinh vùng đôi khi được ưa thích trong phong bế vết thương. Tê thần kinh vùng ít gây biến dạng vết thương so với gây tê tại chỗ; sự ít biến dạng này là rất quan trọng khi căn chỉnh mép vết thương phải đặc biệt chính xác [ví dụ, tê thần kinh vùng cho các vết xước qua đường viền môi] hoặc khi tê mép vết thương sẽ khó vì không gian nhỏ [ví dụ, cho vết thương ngón tay]. Ngoài ra, với các vết thương lớn không thể gây tê do liều độc của thuốc. Nhược điểm nhẹ của tê thần kinh vùng là chậm khởi và đôi khi