Luật sư tư vấn về cách tính thời điểm BHYT 5 năm liên tục trên thẻ BH tóm tắt như sau: A đã tham gia bảo hiểm y tế từ ngày 23/05/2013 thì đến 23/06/2017. Tuy nhiên, gần đây A tham gia BHYT tại doanh nghiệp đang làm việc lại có một dòng thông tin “Thời điểm đủ 5 năm liên tục: từ 01/06/2022”. Việc công ty làm thẻ BHYT cho A như vậy đúng hay sai? Hiện nay A được hưởng những dịch vụ BHYT nào? Nếu có thắc mắc A sẽ làm thế nào?
Câu hỏi:
Kính gửi Quý luật sư,Tôi có một thắc mắc về Thẻ BHYT như sau: Như hình chụp các thẻ BHYT tôi đã tham gia thì tại thẻ cuối cùng được cấp khi tôi tham gia BHYT tại doanh nghiệp đang làm việc lại có một dòng thông tin “Thời điểm đủ 5 năm liên tục: từ 01/06/2022” như vậy tôi phải tham gia liên tục 5 năm tiếp theo mới đủ năm năm để được hưởng chế độ bảo hiểm cao hơn hay sao? Tôi tham gia [còn giữ lại thẻ như trong hình, thực tế tôi tham gia dài hơn như vậy tuy nhiên ko lưu lại thẻ] BHYT từ ngày 23/05/2013 thì đến 23/06/2017 là đã đủ 4 năm, vậy tôi chỉ còn thiếu 01 năm là thành 05 năm, tại sao lại có dòng ghi trên thẻ hiện nay như trên tôi vừa đề cập? Hiện tại thẻ này của tôi được hưởng mức BHYT là bao nhiêu % và có những dịch vụ gì? Mong Quý luật sư hỗ trợ giải thích dùm tôi về quyền lợi Thẻ BHYT này. Nếu có sai sót hay có nhầm lẫn thì tôi có thể nộp đơn tại đâu để xử lý? Chân thành cảm ơn.
Trả lời: Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi thông tin tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, với thông tin bạn cung cấp chúng tôi xin được tư vấn như sau:
Thứ nhất: Về thông tin ghi trên thẻ BHYT về thời điểm đủ 5 năm liên tục:
Theo điểm d khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch 41/2014 TTLT-BHYT-BTC hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế 2014 quy định:
“d] Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng; ...
>> Tư vấn quy định về thẻ BHYT, gọi: 1900.6169
Ví dụ 5: Ông M có thời gian tham gia BHYT liên tục từ ngày 21/12/2013 đến ngày 31/12/2015; thời gian tham gia BHYT liên tục ghi trên thẻ BHYT có thời hạn sử dụng từ ngày 01/01/2016 như sau: "Thời gian tham gia liên tục đến ngày 31/12/2015: 24 tháng 10 ngày ...”
Theo đó, tại thời điểm cấp thẻ bảo hiểm y tế cho bạn, trên thẻ bạn được cấp phải ghi số năm, số tháng tháng mà bạn tham gia bảo hiểm y tế [ từ 23/05/2013]. Như vậy thông tin ghi trên thẻ của bạn, thời gian đủ 5 năm bị kéo dài đến năm 2022 là chưa phù hợp. Bạn có thể gửi đơn đến công ty để yêu cầu công ty xác nhận lại cho bạn, hoặc bạn có thể đến trực tiếp cơ quan bảo hiểm bạn tham gia bảo hiểm y tế để được giải quyết.
Thứ hai, về mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn:
- Khi bạn khám, chữa bệnh đúng tuyến:
Căn cứ điểm d Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế hợp nhất quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế quy định:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:
a] 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật này;
b] 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c] 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật này;
d] 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”
Như vậy, bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh là 80% khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
- Khi bạn khám, chữa bệnh trái tuyến:
Căn cứ vào quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
“15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:
...
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a] Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b] Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c] Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
...”
Như vậy, khi khám, chữa bệnh đúng tuyến mức bảo hiểm y tế bạn được hưởng là 80%, thì nếu khám, chữa bệnh trái tuyến bạn sẽ được hưởng ở những mức khác nhau. Lần lượt theo tuyến bệnh viện trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện sẽ được hưởng 40%, 60%, 70% chi phí nội trú.
Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Minh Gia về vấn đề bạn hỏi và quan tâm. Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng gọi: 1900.6169 để được hỗ trợ kịp thời.
Căn cứ theo Điểm D, Khoản 1, Điều 5 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định từ ngày 01/01/2016, thẻ bảo hiểm y tế cấp cho những người tham gia bảo hiểm y tế sẽ phải thể hiện thời gian liên tục trước đó, tối đa là 60 tháng [5 năm].
Theo quy định tại Điểm 1.9, Khoản 1, Điều 3 Quyết định số 1313/QĐ-BHXH về việc ban hành mẫu thẻ BHYT thì “Thời điểm đủ 05 năm liên tục:…” được in phía cuối thẻ BHYT dành cho những đối tượng đã nộp BHYT 5 năm liên tục, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.
Còn đối với những người chưa nộp bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì sẽ không có dòng chữ này xuất hiện. Những người muốn có dòng chữ “thời điểm đủ 5 năm liên tục” xuất hiện trên thẻ thì cần đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục không gián đoạn.
Tóm lại, thời điểm đủ 5 năm liên tục là khoảng thời gian mà các đối tượng đóng thẻ bảo hiểm liên tục 5 năm để được hưởng các quyền ưu tiên tương ứng. tuy vậy, thời gian này không phải hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế, nó chỉ là căn cứ để xác nhận các quyền ưu tiên với những người tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm. Bạn sẽ được hưởng 1 số quyền lợi như được chi trả 100% phí khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Một số đối tượng được mua bảo hiểm y tế là: Các đối tượng do quỹ bảo hiểm xã hội đảm bảo; Người lao động và người sử dụng lao động theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội năm 2014; Các đối tượng do ngân sách nhà nước hỗ trợ; Các đối tượng do ngân sách nhà nước đóng; Các đối tượng tham gia theo hộ gia đình.
Quy định tính thời gian liên tục của thẻ bảo hiểm y tế là thời gian ghi trên thẻ bảo hiểm y tế cần tiếp nối với ngày ghi trên thẻ bảo hiểm y tế trước đó, nếu gián đoạn thì không được vượt quá 3 tháng.
Đối với những công dân làm việc và học tập tại nước ngoài, thời gian đủ 5 năm liên tục được tính bằng khoảng thời gian công tác hoặc học tập ở nước ngoài đến ngày làm việc tại tổ chức, cơ quan cử đi.
Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm đối với những người lao động tại nước ngoài trong 60 ngày tính từ ngày nhập cảnh về nước tính bằng tổng thời gian lao động tại nước ngoài và thời gian tính từ ngày về nước cho đến khi tham gia bảo hiểm y tế. Hoặc những người theo chế độ phu quân, phu nhân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố, mẹ công công tác nhiệm kỳ ở các cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian tính tham gia thẻ bảo hiểm y tế là thời gian họ ở nước ngoài.
Những người lao động trong thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khoảng thời gian họ lao động ở nước ngoài thì được tính từ thời gian họ tham gia bảo hiểm y tế, nếu tham gia bảo hiểm y tế khi về nước trong khoảng thời gian 30 ngày từ khi nhập cảnh.
Theo Điểm A, Khoản 3, Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế khi các đối tượng nghỉ hưu, chuyển ngành, xuất ngũ hoặc thôi việc, nếu thời gian họ công tác và học tập trong quân đội nhân dân và công an nhân dân, tổ chức cơ yếu chưa tham gia bảo hiểm y tế trong khoảng thời gian kể trên, được tính là đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm.
Thời gian tham gia bảo hiểm y tế của những người lao động trong khoảng thời gian làm thủ tục chờ hưởng các chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm thì thời gian họ tham gia trước đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
Điều kiện để bạn được hưởng 5 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế thì bạn cần tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, không được gián đoạn. Nếu gián đoạn không được vượt quá 3 tháng. Số tiền chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Đặc biệt, bạn không được tự ý đi khám bệnh và phải khám đúng tuyến.
Thời điểm 5 năm liên tục được in trên thẻ bảo hiểm y tế giúp cho người tham gia vào bảo hiểm y tế hay cơ sở y tế nơi bạn khám chữa bệnh xác định được thời gian tham gia bảo hiểm của bạn.
Ví dụ: Những người đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được tính đến ngày 01/02/2022 thì ghi từ ngày 01/02/2021. Với những người chưa tham gia đủ 5 năm liên tục thì thể bảo hiểm y tế sẽ hiện dòng chữ: Dòng 1: Giá trị sử dụng từ ngày 01/02/2017. Dòng thứ 2: Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 01/02/2022.
3. Ý nghĩa và quyền lợi khi bạn tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Bảo hiểm y tế có ý nghĩa quan trọng giúp người dân giảm bớt gánh nặng liên quan đến tài chính. Những người bệnh hầu hết được chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh nằm trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế, ngoại trừ trẻ em dưới 6 tuổi, người dân tộc thiểu số, hộ nghèo.
Người tham gia bảo hiểm y tế từ 5 năm liên tục trở lên và số tiền mà họ bỏ ra chi trả trong thời gian khám chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở [lương cơ sở hiện nay được tính là 8.940.000 đối với 6 tháng, suy ra mức lương cơ sở 1 tháng là 1.490.000 đồng], trừ các trường hợp tự đi khám chữa bệnh và không đúng tuyến.
Người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và có giấy xác nhận “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”. Tờ giấy này có nghĩa là người khám bệnh sẽ phải chi trả một phần chi phí và bảo hiểm y tế sẽ tiến hành chi trả một phần cho bạn. Có giấy chứng nhận này, bạn sẽ không phải chi trả khoản phí từ 5 đến 20% chi phí khám bệnh còn lại như lúc chưa được cấp giấy chứng nhận.
Trong trường hợp bệnh nhân không đi khám đúng tuyến thì bệnh nhân có thể sẽ không được hưởng quyền lợi hỗ trợ 100% chi phí khám, chữa bệnh. Mức hỗ trợ chi phí của thẻ bảo hiểm sẽ phụ thuộc vào bạn là đối tượng nào của người bệnh khi đi khám.
4. Thủ tục để hưởng chế độ 5 năm liên tục của thẻ bảo hiểm y tế
Để có thể được hưởng các quyền lợi và lợi ích của thời điểm đủ 5 năm liên tục, bạn cần chuẩn bị hồ sơ gồm có: Thẻ bảo hiểm y tế của bạn, giấy tờ tùy thân có ảnh [bản sao], hóa đơn và chứng từ thanh toán tiền viện phí bản chính.
Sau khi thu thập đủ các loại giấy tờ, bạn nộp hồ sơ tham gia bảo hiểm xã hội tại nơi làm bảo hiểm y tế để được hướng dẫn. Vì vậy, khi đi khám bệnh ở bất cứ đâu, bạn cần lưu giữ các hóa đơn và chứng từ khám, chữa bệnh cẩn thận.
Bạn cần nắm được những thông tin liên quan đến bảo hiểm y tế khi đủ thời gian 5 năm liên tục trở lên sẽ làm giảm chi phí khám, chữa bệnh của bạn, đặc biệt trong những trường hợp phải phẫu thuật thì sẽ rất có lợi về tài chính cho bạn.
Hy vọng bài viết trên đây bạn đã nắm được thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì. Để bảo hiểm y tế có thời điểm 5 năm liên tục bạn cần tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục không gián đoạn, chi trả khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và đặc biệt cần khám đúng tuyến.
Ngoài bài viết về thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì, bạn có thể tham khảo bài viết bảo hiểm y tế là gì dưới đây để biết rõ hơn các đối tượng, lợi ích và mức phí để đóng bảo hiểm y tế:
Bảo hiểm y tế là gì