Mức độ 1 [nhẹ]: Thoảng qua hoặc khó chịu nhẹ [< 48 giờ], không yêu cầu can thiệp y tế/liệu pháp điều trị.
Mức độ 2 [vừa]: Ảnh hưởng các hoạt động từ mức nhẹ đến mức trung bình, có thể cần hỗ trợ can thiệp y tế nhưng
không nhiều.
Mức độ 3 [nặng]: : Ảnh hưởng các hoạt động một cách đáng kể, yêu cầu hỗ trợ điều trị tại chỗ hoặc nhập viện.
Mức độ 4 [đe dọa tính mạng]: Ảnh hưởng hoạt động rất nghiêm trọng, cần can thiệp điều trị tại bệnh viện
Một số biến cố bất lợi thường gặp khi sử dụng thuốc điều trị lao theo các chỉ số cận lâm sàng:
- Giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu, rối loạn đông máu
- Tăng transaminase
- Tăng GGT
- Tăng bilirubin huyết thanh
- Tăng creatinin
- Giảm kali máu
- Tiêu hóa: nôn, buồn nôn, tiêu chảy
- Tâm thần
- Xương khớp: đau khớp, viêm khớp..
- Phản ứng dị ứng: Phản ứng của da – nổi ban, Phản ứng dị ứng toàn thân cấp tính, Sốt
2. Xử trí một số biến cố bất lợi thường gặp liên quan đến thuốc điều trị lao
2.1. Phản ứng trên da
2.1.1. Phản ứng trên da mức độ nhẹ
Loại 1: Biểu hiện là da có màu đỏ, có thể kèm theo mẩn ngứa da, đôi khi gây đỏ/chảy nước mắt. Thường do Rifampicin và pyrazinamid gây ra. Các biểu hiện thường nhẹ và tự khỏi, nếu thấy khó chịu dùng thuốc kháng histamin.
Loại 2: Biểu hiện da có màu đỏ, có thể kèm theo mẩn ngứa da [có hoặc không xuất hiện phát ban] kết hợp với cảm giác nóng bừng, hồi hộp, đau đầu kèm/ không kèm tăng huyết áp; có thể xảy ra ngay lập tức sau khi ăn và thường hết trong vòng 2 giờ. Thường do tương tác giữa isoniazid với tyramin.
2.1.2. Phản ứng trên da mức độ vừa đến nặng [phản ứng quá mẫn]
Phát ban có thể kèm theo sốt: Có thể gặp ở tất cả các thuốc và thường ở mức độ thường gặp xảy ra như sau:
Isoniazid < Rifampicin < Pyrazinamid < Ethionamid < Ethambutol < PAS < Streptomycin
2.1.3. Giải mẫn cảm
– Chỉ định giải mẫn cảm: Thuốc gây dị ứng là thuốc không thể thay thế, Thuốc gây dị ứng là thuốc có hiệu quả tốt nhất cho lựa chọn liệu pháp điều trị [first-line]
– Chống chỉ định giải mẫn cảm: hội chứng Stevens – Johnson], hội chứng Lyell, Dress, Hen phế quản [FEV1 < 70%], đang điều trị bằng thuốc chẹn beta, tiền sử sốc phản vệ nặng và bệnh gan thận nặng
– Nhận dạng thuốc gây ADR và giải mẫn cảm: Thực hiện test kích thích bằng đường uống để nhận dạng thuốc gây ADR
2.2. Sốc phản vệ
2.2.1. Chẩn đoán sốc phản vệ
Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ theo Tổ chức Dị ứng Quốc tế [WAO] 2011. Nghĩ nhiều đến sốc phản vệ khi bệnh nhân có đầy đủ một trong 3 tiêu chuẩn:
[1] Khởi đầu cấp tính [vài phút tới vài giờ] với biểu hiện tổn thương trên da, niêm mạc hoặc cả hai [mày đay toàn thân, ngứa, xung huyết, phù thanh môn, môi, lưỡi] và có thêm ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Tổn thương đường hô hấp [khó thở, khò khè-co thắt thanh quản, rít, giảm PEF, thiếu oxy máu]
- Tụt huyết áp hoặc kết hợp với các dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan đích [giảm ý thức, ngất lịm, rối loạn cơ tròn]
[2] Có hai hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau xảy ra ngay khi bệnh nhân tiếp xúc với chất được cho là kháng nguyên [vài phút tới vài giờ]:
- Tổn thương da niêm mạc [mày đay, ngứa, xung huyết, sưng phù môi, lưỡi, thanh môn]
- Tổn thương đường hô hấp
- Tụt huyết áp hoặc kết hợp với các dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan đích [giảm ý thức, ngất lịm, rối loạn cơ tròn]
- Đau bụng liên tục [đau quặn bụng, nôn ]
[3] Tụt huyết áp sau khi bệnh nhân tiếp xúc với chất đã biết là dị nguyên đối với bệnh nhân [vài phút tới vài giờ
2.2.2. Xử trí sốc phản vệ
– Phát hiện sớm và thực hiện theo đúng nguyên tắc xử trí sốc phản vệ.
– Một số điểm chính trong xử trí sốc phản vệ:
- Adrenalin được chỉ định cho tất cả người bệnh được chẩn đoán là sốc phản vệ
- Adrenalin tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo chỉ nên áp dụng tại cơ sở y tế chuyên khoa có kinh nghiệm dùng thuốc vận mạch
- Sử dụng adrenalin theo đường dưới da hoặc đường hít [hô hấp] không được khuyến cáo
- Điều trị phản ứng phản vệ nặng cần dựa trên các nguyên lý hồi sinh tim phổi chung
- Ngừng tuần hoàn sau phản ứng phản vệ: Tiến hành hồi sinh tim phổi [PCR] ngay lập tức và tuân thủ theo hướng dẫn hiện hành. Hỗ trợ chức năng sống nâng cao rất cần thiết.
2.3. Biến cố bất lợi trên gan
Theo dõi thường quy các chỉ số enzym gan cơ bản: Cần theo dõi các chỉ số enzym gan định kỳ mỗi 4 – 6 tuần.
Thuốc gây ADR: Isoniazid + Rifampicin > Isoniazid >> Pyrazinamid > Rifampicin > Ethionamid
2.3.3. Yếu tố nguy cơ chính
Các yếu tố nguy cơ chính dẫn đến tổn thương gan khi sử dụng thuốc điều trị lao là nghiện rượu, ma túy, thuốc lá, viêm gan, bất thường chỉ số enzym gan ban đầu, mang thai hoặc 3 tháng sau sinh, có HIV, đái tháo đường, tương tác thuốc…
2.3.4. Biểu hiện lâm sàng
Buồn nôn, nôn, đau bụng, đau hạ sườn phải, vàng da, vàng mắt [thường khi bilirubin huyết thanh vượt quá 3,0 mg/dl], gan to, tăng enzym gan.
2.3.5. Xử trí chung
– Ngừng sử dụng thuốc lao
– Điều trị hỗ trợ chức năng gan
– Chẩn đoán viêm gan A, B, C…, viêm gan tự miễn và cần xác định bệnh lý đường mật
2.3.6. Xử trí theo mức độ tổn thương gan
– Enzym gan tăng nhỏ hơn 5 lần giới hạn trên bình thường không kèm triệu chứng lâm sàng: Ngừng sử dụng thuốc lao và điều trị hỗ trợ chức năng gan, theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu gợi ý trên lâm sàng
– Enzym gan tăng lớn hơn 5 lần giới hạn trên bình thường: Ngừng thuốc lao và điều trị hỗ trợ chức năng gan
– Enzym gan tăng lớn hơn 5 lần và dưới 10 lần giới hạn trên bình thường: Ngừng thuốc lao và điều trị hỗ trợ chức năng gan tích cực, Đánh giá lâm sàng cẩn thận và xem xét các nguyên nhân gây tiên lượng xấu.
– Enzym gan tăng lớn hơn 10 lần giới hạn trên bình thường: Ngừng thuốc lao, điều trị tích cực tại bệnh viện, kết hợp với chuyên khoa tiêu hóa.
2.3.7. Xử trí bằng thay đổi phác đồ điều trị lao
Nếu mức độ viêm gan có khả năng đe dọa tính mạng và căn nguyên không phải do virus hoặc bệnh nhân mắc thể lao nặng mà việc ngừng tạm thời việc điều trị lao là không an toàn, cân nhắc lựa chọn phác đồ điều trị lao gồm các thuốc ít có nguy cơ độc với gan [ở bệnh nhân lao không có đa kháng: streptomycin và ethambutol, hoặc kết hợp với một thuốc nhóm quinolon]. Các thuốc lần lượt được cân nhắc chỉ định sử dụng lại thuốc có thể sau mỗi 3 ngày đến 1 tuần điều trị nếu enzym gan không tăng [với lao không đa kháng: R → H → Z]
2.4. Biến cố bất lợi trên thận
2.4.1. Biểu hiện
Đau thắt lưng đột ngột, sốt, giảm niệu, vô niệu cấp, tăng nồng độ creatinin/huyết thanh trong 7 đầu điều trị, có thể giảm magnesi, kali huyết thanh
2.4.2. Nguyên nhân
Có thể do Streptomycin, kanamycin, amikacin, hoặc rifampicin.
2.4.3. Yếu tố nguy cơ
Nồng độ aminoglycosid/huyết thanh cao, sử dụng aminoglycosid kéo dài, điều trị ngắt quãng hoặc điều trị thất thường rifampicin, sử dụng đồng thời với các thuốc có độc với thận, bệnh gan, tuổi cao, hạ huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, tiền sử suy giảm chức năng thận, bệnh thận từ trước, đái tháo đường… là những yếu tố nguy cơ làm trầm trọng thêm biến cố bất lợi trên thận của các thuốc điều trị lao.
2.4.4. Xử trí
Ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ, đồng thời kiểm soát các yếu tố nguy cơ có liên quan, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Phác đồ 2RHZ/4RH có thể áp dụng điều trị cho người bệnh lao có suy thận.
2.5. Đau khớp
2.5.1. Typ 1
Nguyên nhân do Pyrazinamid >> Ethambutol > Isoniazid. Bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng như đau khớp chân, khớp vai, đầu gối nhưng thường ở mức độ nhẹ. Xử trí bằng liều thấp NSAID, không cần ngừng điều trị thuốc chống lao. Nếu đau kéo dài thì đến chuyên khoa xương khớp để khám và điều trị.
2.5.2. Typ 2 [bị gút]
Nguyên nhân: Pyrazinamid >> Ethambutol. Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng đau và sưng các khớp chân, vai, đầu gối, tăng acid uric máu. Điều trị bằng thuốc NSAID, Colchicin được sử dụng như một liệu pháp thay thế SAID, Sử dụng corticoid giảm dần liều trong trường hợp cơn gút nặng và không cần ngừng điều trị lao.
2.6. Biến cố bất lợi trên đường tiêu hóa
2.6.1. Buồn nôn/nôn
Xử trí trên trẻ em: Tìm các nguyên nhân khác gây buồn nôn và nôn. Nếu thuốc điều trị lao là nguyên nhân gây ọe, buồn nôn hoặc nôn thì cho trẻ uống sau bữa ăn, hoặc đưa thuốc qua đường tiêm nếu có thể.
Xử trí trên người lớn: Tìm các nguyên nhân khác gây buồn nôn và nôn. Nếu thuốc điều trị lao là nguyên nhân thì theo dõi tình trạng mất nước, điện giải để bù vào, có thể sử dụng thuốc chống nôn hoặc giảm liều các thuốc nghi ngờ [nếu được].
2.6.2. Tiêu chảy
Biểu hiện trên lâm sàng: ≥ 3 lần đi ngoài phân lỏng mỗi ngày. Nguyên nhân do các thuốc với mức độ khác nhau
+++++ clofazimin, ethionamid, PAS [rất phổ biến] +++ rifampicin [phổ biến] ++ rifabutin, ofloxacin, levofloxacin
+ isoniazid, ethambutol, pyrazinamid, rifapentin, cycloserin, aminoglycosid, capreomycin [không phổ biến]
Xử trí: Loại trừ căn nguyên khác gây tiêu chảy.
2.7. Biến cố bất lợi trên mắt [viêm thần kinh thị giác]
Nguyên nhân: Ethambutol >> Isoniazid. Bệnh nhân sẽ có các biểu hiện nhìn mờ, cảm giác nhìn có đốm, vết, không phân biệt được màu đỏ và màu xanh lá cây. Xử trí bằng cách ngừng uống ethambutol, isoniazid, chuyển bệnh nhân tới chuyên khoa mắt khám và điều trị.
2.8. Sốt do thuốc lao
Sốt do thuốc lao thường xuất hiện lại ở những bệnh nhân đã được điều trị vài tuần, đặc biệt ở bệnh nhân có cải thiện về vi khuẩn học và trên hình ảnh X-quang. Cần ngừng tạm thời tất cả các thuốc. Biểu hiện sốt do thuốc sẽ tự hết trong vòng 24 giờ sau khi ngừng thuốc và sử dụng lại thuốc có thể thực hiện tương tự như phần xử trí phát ban.
3. Xử trí một số biến cố bất lợi khác
Dưới đây là toàn văn “Xử trí biến cố bất lợi liên quan đến thuốc điều trị lao” của cẩm nang hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị lao.
[Visited 3.215 times, 2 visits today]
- Tags: