Chức năng quan trọng của hệ tim mạch là đảm bảo việc cung cấp đầy đủ oxy cho tế bào hoạt động. Chỉ số mà thể hiện được chức năng làm việc của hệ tim mạch là cung lượng tim, cần đảm bảo cung lượng tim thỏa đáng vào tuần hoàn phổi và tuần hoàn lớn. Cung lượng tim cũng thay đổi khi cơ thể tăng nhu cầu oxy.
1. Cung lượng tim là gì?
Cung lượng tim hay được gọi là tần số của dòng máu là lượng máu được tim bơm đi trong một đơn vị thời gian, thường là phút. Nghĩa là thể tích máu được tim bơm vào động mạch trong vòng 1 phút. Thông thường, ở trạng thái nghỉ ngơi thì cung lượng tim của người bình thường khoảng 5L/phút, cung lượng tim của mỗi người có thể thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới. Khi vận động nhu cầu oxy của cơ thể tăng lên thì cung lượng tim cũng tăng lên nhiều hơn để đáp ứng đủ cung cấp oxy cho cơ thể, có thể đạt khoảng 30L/p.
Cung lượng tim luôn đảm bảo để giúp các tế bào trong cơ thể nhận được lượng oxy cần thiết duy trì hoạt động, thường xuyên thay đổi theo nhu cầu của cơ thể. Một số trường hợp khi mắc các bệnh lý tim mạch có thể dẫn tới tình trạng cung lượng tim tăng không đáp ứng nhu cầu của hoạt động cần thiết dẫn tới một số biểu hiện bệnh lý như mệt mỏi, khó thở ...
Cung lượng tim là lượng máu được tim bơm đi trong một đơn vị thời gian
2. Các phương pháp đo cung lượng tim
2.1. Theo dõi cung lượng tim qua kỹ thuật hòa loãng
- Theo dõi thông qua Catheter Swan-Ganz
Cung lượng tim được đo bằng phương pháp hòa loãng nhiệt. Tiêm một thể tích dung dịch vô khuẩn hằng định ở nhiệt độ được kiểm soát, thông qua việc sử dụng một catheter chuyên biệt là catheter Swan-Ganz luồn vào động mạch phổi. Tuy nhiên phương pháp này có thể gây ra nhiều biến chứng như thuyên tắc phổi , nhiễm khuẩn...
- Đo liên tục theo phương pháp PiCCO [Pulse Contour Cardiac Output]
Đây là 1 trong những phương pháp thông dụng nhất hiện nay trên thế giới, có thể theo dõi huyết động học và trạng thái thăng bằng dịch của bệnh nhân 1 cách liên tục mà không cần dùng catheter đưa vào động mạch phổi. PiCCO đòi hỏi một đường vào qua catheter tĩnh mạch trung tâm và một catheter động mạch đùi đặc biệt với một bộ phận cảm ứng nhiệt. Dung dịch muối lạnh được tiêm qua catheter tĩnh mạch trung tâm. Bộ phận cảm ứng nhiệt ở động mạch đùi sẽ ghi nhận lại sự thay đổi nhiệt độ xuôi theo dòng máu. Phân tích đồ thị ghi nhận được sẽ cho phép xác định cung lượng tim và thể tích máu trong tim.
2.2. Theo dõi cung lượng tim thông qua phân tích hình dạng sóng của động mạch đập
Đây là phương pháp xác định thể tích nhát bóp và cung lượng tim bằng việc phân tích hình dạng sóng của áp lực động mạch đập qua một phần mềm máy tính. Phương pháp này áp dụng việc áp lực động mạch chủ tỷ lệ với thể tích một nhát bóp. Các ảnh hưởng của trương lực mạch máu cũng được đưa vào tính toán cũng như các yếu tố khác được tính toán từ tần số tim, huyết áp động mạch trung bình và độ giãn nở của mạch máu.
Cung lượng tim được đo bằng phương pháp hòa loãng nhiệt
2.3. Phương pháp Fick
Đây là một phương pháp đo cung lượng tim không xâm lấn, dựa trên nguyên lý tính toán tỷ lệ giữa sự thay đổi của CO2 đào thải và sự thay đổi của CO2 cuối thì thở ra. Bằng việc sử dụng bộ nhận cảm trên đường thở gắn với ống nội khí quản của bệnh nhân để đo nồng độ CO2.
3. Ý nghĩa theo dõi cung lượng tim
Cung lượng tim bằng thể tích của một nhát bóp nhân với tần số tim. Do vậy cung lượng tim ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tần số tim, hậu gánh, tiền gánh và sức co bóp cơ tim. Sự thay đổi của cung lượng tim nhận định được bệnh lý của cơ thể.
Việc thay đổi cung lượng tim chứng tỏ một sự thay đổi ở các yếu tố trên, mà những yếu tố đó ảnh hưởng trực tiếp bởi bệnh lý của cơ thể:
- Tần số tim : Ảnh hưởng bởi sự điều hòa của hệ thần kinh tự động, một bất thường ở hệ dẫn truyền tự động tại tim gây ảnh hưởng tới tần số tim.
- Sức co bóp cơ tim: Điều hòa bởi nồng độ calci trong tế bào, sự đàn hồi tâm thất, khả năng làm đầy của tâm thất. Một sự biến động bất thường của lượng canxi nội bào cũng gây ảnh hưởng tới sức co bóp của cơ tim.
- Tiền gánh: Ảnh hưởng bởi thể tích tuần hoàn trong lòng mạch, khả năng đàn hồi của hệ thống tĩnh mạch...Giảm tiền tải gặp trong bệnh hẹp van hai lá , ba lá; suy chức năng tâm trương thất...Tăng tiền tài gặp khi giảm nhịp tim, tăng thể tích tuần hoàn...
- Hậu gánh: Phụ thuộc kích thước, bề dày của tâm thất, kháng lực hệ thống và độ đàn hồi của động mạch chủ. Như vậy hậu gánh sẽ bị thay đổi khi tăng bề dày của tâm thất, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi ...
Đặc biệt cung lượng tim có ý nghĩa quan trọng trong việc theo dõi rối loạn huyết động ở những bệnh nhân sốc, suy tim cấp :
PGS.TS.Cao Trường Sinh
- Đại cương
Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân.
Là hội chứng lâm sàng thường gặp, do bất cứ rối loạn nào về cấu trúc, và chức năng của tim làm suy yếu khả năng đổ đầy thất hoặc tống đủ máu đi nuôi cơ thể
Suy tim là sự hậu quả của phần lớn các bệnh tim mạch, đó là bệnh thường gặp, chiếm khoảng 1% dân số toàn cầu, 10% người trên 70 tuổi.
- Sinh lý bệnh
2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim
Cung lượng tim [Cardiac Output]: CO = Vs x f
Trong đó: Vs: Thể tích tâm thu; f: tần số tim
Cung lượng tim phụ thuộc vào các yếu tố sau:
– Tiền gánh: Đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương của tâm thất, phụ thuộc vào lượng máu tĩnh mạch đổ về tâm thất và độ giãn của tâm thất.
– Sức bóp cơ tim: Thể tích cuối tâm trương tăng, sức bóp tăng làm tăng thể tích tâm thu. Khi tim càng suy thì thể tích nhát bóp giảm.
– Hậu gánh: Là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất. Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn. Sức cản thấp có thể làm giảm sự co bóp của tâm thất.
– Tần số tim: Tần số tim tăng làm tăng cung lượng tim để bù trừ, nếu nhịp tim tăng nhiều sẽ làm thời gian tâm trương ngắn lại làm thể tích cuối tâm trương giảm sẽ làm giảm cung lượng tim.
2.2. Cơ chế bù trừ
2.2.1. Tại tim:
– Giãn tâm thất: kéo dài sợ cơ tim, làm tăng sức co bóp cơ tim.
– Phì đại tâm thất: để đối phó với tình trạng tăng áp lực của hậu gánh.
– Tăng tần số tim: Nhằm tăng cung lượng tim do hệ thống thần kinh giao cảm được kích thích.
Tất cả các yếu tố dẫn đến cung lượng tim được điều chỉnh gần mức bình thường
2.2.2.Hoạt hóa hệ thống thần kinh thể dịch
– Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm: Co mạch ngoại vi, các tạng và cơ
– Hoạt hóa hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron: Tăng tiết Aldosteron làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận
– Hệ Arginin- Vasopressin: Giai đoạn muộn vùng hypothalamus kích thích tiết chất này làm tăng co mạch ngoại vi và tăng tái hấp thu nước
– Tăng nồng độ các peptit tăng đào thải natri [Natriuretic Peptid, NP]:
+ Yếu tố lợi niệu nguồn gốc từ nhĩ [Atrial Natriuretic Peptid-ANP] và nguồn gốc từ não [Brain Natriuretic Peptid-BNP]. Thực tế BNP chủ yếu được tiết ra từ tâm thất của tim và xuất hiện khá sớm khi suy tim
+ Nồng độ ANP, BNP trong máu tăng cao gấp nhiều lần ở các bệnh nhân có suy tim xung huyết so với người bình thường.
2.3. Hậu quả của suy tim
– Giảm cung lượng tim
– Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi
+ Suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi
+ Suy tim trái: tăng áp lực mao mạch phổi, phù phổi cấp, hen tim, ran ẩm
- Phân loại
Có một số cách phân loại suy tim như sau:
– Dựa vào hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn bộ
– Theo tình trạng tiến triển: suy tim cấp, suy tim mạn tính
– Dựa vào lưu lượng tim: suy tim giảm lưu lượng, suy tim tăng lưu lượng
– Dựa vào quá tải: suy tim do tăng tiền gánh hoặc tăng hậu gánh
– Theo chức năng: suy tim tâm thu và suy tim tâm trương
Trên lâm sàng thường phân loại: suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ
- Nguyên nhân
4.1. Nguyên nhân gây ra suy tim trái
– Tăng huyết áp động mạch
– Một số bệnh van tim: Hở van hai lá; hở, hẹp van động mạch chủ
– Các tổn thương cơ tim: Nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn.
– Các bệnh cơ tim: Bệnh cơ tim giãn, phì đại
– Một số rối loạn nhịp tim: Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất; Cơn nhịp nhanh thất, Bloc nhĩ – thất hoàn toàn.
– Một số bệnh tim bẩm sinh: Hẹp eo động mạch chủ. Còn ống động mạch; ống nhĩ – thất chung…
4.2. Nguyên nhân gây ra suy tim phải
– Hẹp van hai lá
– Suy tim trái lâu ngày
– Các bệnh phổi mạn tính : Hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế nang, giãn phế quản, xơ phổi, bệnh bụi phổi…
– Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh tâm phế cấp.
– Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát.
– Gù vẹo cột sống, các dị dạng lồng ngực khác.
– Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tam, tứ chứng Fallot. Một số bệnh tim bẩm sinh khác có luồng shunt trái-phải [do tăng áp phổi]
4.3. Nguyên nhân gây ra suy tim toàn bộ
– Do các nguyên nhân của suy tim trái, suy tim phải dẫn đến suy tim toàn bộ
– Các bệnh cơ tim giãn.
– Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim.
– Một số nguyên nhân đặc biệt gây suy tim toàn bộ với “lưu lượng tăng”:
+ Cường giáp trạng.
+ Thiếu Vitamin B1.
+ Thiếu máu nặng.
+ Rò động – tĩnh mạch.
- Triệu chứng
- 1. Triệu chứng suy tim trái
- 1.1. Triệu chứng cơ năng:
– Khó thở: Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau khó thở xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở nên thường phải ngồi dậy để thở. Nhiều khi có khó thở đột ngột, dữ dội như trong cơn hen tim hay phù phổi cấp.
– Ho: Hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức. Thường là ho khan nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn ít máu.
5.1.2. Triệu chứng thực thể:
– Nghe tim: ngoài phát hiện các bệnh tim thực thể gây suy tim trái, còn thấy:
+ Nhịp tim nhanh.
+ Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi trái
+ Tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm, do hở van hai lá cơ năng vì giãn buồng thất trái.
– Nghe phổi thấy: ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi, nhiều ran rít và ran ẩm ở hai phổi trong cơn hen tim, nhiều ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp hai phế trường như “thủy triều dâng” trong phù phổi cấp.
– Đo huyết áp: huyết áp tối đa thường giảm, tối thiểu bình thường.
5.1.3. Cận lâm sàng:
– X quang:
+ Tim to ra nhất là các buồng tim bên trái.
+ Cả hai phổi mờ nhất là vùng rốn phổi.
– Điện tâm đồ: Trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái.
– Siêu âm tim: Kích thước các buồng tim trái giãn to. Phân suất tống máu thất trái có thể giảm, có thể phát hiện được các nguyên nhân gây suy tim trái như hở 2 lá; hở, hẹp động mạch chủ.
– Thăm dò huyết động: Cung lượng tim và chỉ số tim: giảm; áp lực cuối tâm trương của thất trái tăng [bình thường