I. ĐẠI CƯƠNG
- Là thủ thuật nhằm lấy dịch màng bụng giúp cho chẩn đoán xác định xem có dịch màng bụng không, hoặc lấy dịch làm xét nghiệm.
- Để điều trị: chọc tháo bớt dịch khi có quá nhiều dịch giúp bệnh nhi dễ thở, sau khi chọc tháo bơm thuốc kháng sinh để điều trị tại chỗ.
II. CHỈ ĐỊNH
- Nghi ngờ viêm phúc mạc hoặc chảy máu ổ bụng
- Cổ chướng to gây khó thở cho bệnh nhi [chọc tháo bớt dịch]
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sĩ thực hiện, điều dưỡng phụ
2. Phương tiện
- Bơm kim tiêm
- Ống nghiệm các loại
3. Bệnh nhi
Giải thích, công tác tư tưởng cho bệnh nhi, gia đình bệnh nhi
4. Hồ sơ bệnh án
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra bệnh nhi
- Thực hiện kỹ thuật
- Tư thế bệnh nhi: nằm ngửa hoặc nghiêng trái khi ít dịch
- Xác định vị trí chọc: 1/3 ngoài đường nối rốn – gai chậu trước trên bên trái.
- Điều dưỡng sát trùng, phủ săng, xịt xylocaine vị trí chọc
- Chọc kim vuông góc với thành bụng hoặc hơi chếch xuống dưới nếu ổ bụng ít dịch, chọc ngập kim nếu kim nhỏ cỡ 20, chọc nửa kim nếu kim cỡ 16
- Hút thử xem có dịch, nếu chưa ra dịch có thể thay đổi độ sâu hoặc hướng của kim.
- Kết thúc: rút kim, phủ chỗ chọc bằng gạc vô khuẩn, băng dính ép lại.
VI. THEO DÕI
- Chảy máu
- Nhiễm trùng
- Chọc vào ruột
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Nhiễm trùng dùng kháng sinh
- Chảy máu, tiến hành băng cầm máu
- Chọc tháo rút nhiều dịch với tốc độ nhanh gây giảm áp lực đột ngột gây phù phổi cấp, nên tránh rút quá nhiều dịch, cho chảy ra từ từ.
Trích ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nhi khoa”
BỘ Y TẾ
[Visited 2.860 times, 3 visits today]
- Tags:
- chảy máu ổ bụng
- chọc dịch màng bụng
- dịch màng bụng
1. Tổng quan:
Chọc dò dịch màng bụng [Paracentesis] là 1 thủ thuật dùng kim hay catheter đâm vào khoang phúc mạc để lấy dịch báng [ascitic fluid] phục vụ cho chẩn đoán và điều trị.
a. Đặc điểm của dịch báng:
Dịch báng được dùng để xác định nguyên nhân cũng như đánh giá mức độ nhiễm trùng hoặc sự hiện diện của ung thư. Để phân biệt giữa dịch thấm [transudate] và dịch tiết [exudates], giá trị thường dùng để đặc trưng cho dịch báng là độ chênh nồng độ albumin huyết thanh-dịch báng [serum-ascitic albumin gradient – SAAG]. SAAG được tính bằng hiệu giữa albumin lấy từ mẫu huyết thanh trong ngày trừ cho albumin của dịch báng. SAAG có liên quan trực tiếp đến áp lực tĩnh mạch cửa. Dịch thấm xảy ra khi mức SAAG >= 1.1g/dL [tăng áp TMCửa]. Dịch tiết xảy ra khi mức SAAG < 1.1g/dL.
b. Nguyên nhân gây ra dịch báng bụng:
Nguyên nhân của dịch thấm:
- Xơ gan
- Viêm gan do rượu
- Suy tim
- Suy gan cấp
- Tắc tĩnh mạch cửa
Nguyên nhân của dịch tiết:
- Ung thư màng bụng
- Tổn thương tụy hoặc hệ mật
- Hội chứng thận hư
- Viêm phúc mạc
- Thiếu máu cục bộ hay tắc ruột
c. Viêm phúc mạc tự phát [Spontaneous bacterial peritonitis]
Nhiễm trùng dịch báng mà không kèm nhiễm trùng trong khoang bụng thường xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính do sự di trú của các vi khuẩn đường ruột. Những yếu tố gây bệnh thường gặp như Escherichia coli, Klebsiella epneumonia, họ enterococcal , và Streptococcus pneumoniae. Ở bệnh nhân suy thận phải thẩm phân phúc mạc để lọc máu thì nguy cơ nhiễm trùng tăng, tương tự như ở trẻ em bị suy thoái tế bào thận [nephrosis] hay bệnh lupus ban đỏ hệ thống [systemic lupus erythematosus]. Các vi khuẩn yếm khí không lên quan đến Viêm phúc mạc tự phát.
Số bạch cầu đa nhân trung tính [polymorphonuclear – PMN] của dịch báng khoảng 250 tế bào/μL và chiếm nhiều hơn 50% trong tổng số bạch cầu là dấu hiệu chứng tỏ có SBP. Bệnh nhân nào hội đủ những tiêu chuẩn trên cần được điều trị theo kinh nghiệm cho dù triệu chứng là gì đi chăng nữa. Viêm phúc mạc thứ phát được định nghĩa là tình trạng dịch báng bị nhiễm trùng có liên quan đến ổ nhiễm trong khoang bụng.
2. Chỉ định
Khi dùng thủ thuật để chẩn đoán:
- Giai đoạn đầu và mới của dịch báng: Đánh giá tính chất dịch giúp xác định nguyên nhân, phân biệt dịch thấm và dịch tiết, xác định sự hiện diện của tế bào ung thư, hoặc nói lên những vấn đề cần lưu ý khác.
- Nghi ngờ viêm phúc mạc tự phát hoặc thứ phát.
Khi dùng để điều trị:
- Tổn thương thứ phát của hệ hô hấp do dịch báng.
- Đau bụng hoặc tăng áp lực thứ phát do dịch báng [bao gồm Hội chứng tăng áp lực ổ bụng]
3. Chống chỉ định
- Tình trạng bụng cần điều trị ngoại khoa cấp là chống chỉ định tuyệt đối đối với thủ thuật này.
- Giảm tiểu cầu nghiêm trọng [< 20×103/μL] và bệnh máu khó đông [INR >2.0]. Trong trường hợp cần thiết phải thực hiện chọc dò, nếu INR>2.0, cần được ưu tiên truyền huyết thanh đông lạnh [fresh frozen plasma – FFP]. Nếu tiểu cầu < 20×103/μL, phải truyền tiểu cầu. Ở bệnh nhân không có bằng chứng bị , các test thường quy như prothrombin time [PT], activated partial thromboplastin time [aPTT], và đếm tiểu cầu không cần thiết phải ưu tiên. Dùng FFP, tiểu cầu hay cả 2 cũng đều không cần thiết.
- Thai phụ
- Bàng quang căng trướng
- Viêm mô tế bào thành bụng [Abdominal wall cellulitis]
- Ruột chướng
- Dính mô trong khoang bụng [Intra-abdominal adhesions]
4. Gây tê
Thủ thuật này cần được gây tê cục bộ
5. Dụng cụ
Bộ dụng cụ gồm:
- Gạc có tẩm dd sát khuẩn
- Khăn có lỗ
- Lidocaine 1%, 5mL
- Ống tiêm 10 mL
- 2 kim tiêm số 22
- 1 kim tiêm số 25
- Cán dao mổ, lưỡi dao số 11
- Catheter, 8F, kim số 18 × 7 1/2″ với khóa chạc 3, van tự đóng, và 1 ống tiêm 5-mL Luer-Lock
- Ống tiêm 60 mL
- Kim số 20
- Bộ ống dẫn lưu
- Túi hoặc bình dẫn lưu
- 3 lọ lấy mẫu thử
- Gạc 4 × 4 inch
- Băng ép
6. Vị trí chọc dò
2 vị trí để tạo lỗ mở qua thành bụng:
- 1 điểm dưới rốn 2cm [trên đường trắng – line alba]
- 2 điểm cách phía trên mỗi gai chậu trước trên 5cm.
Tác giả còn đề nghị siêu âm bụng để xác định lại túi dịch nằm dưới chỗ chọc dò nhằm nâng cao sự chính xác vì giúp tránh tình trạng bàng quang căng hoặc dính ruột non. Để giảm thiểu biến chứng, cần tránh vùng TM nổi, da bị nhiễm trùng hoặc mô sẹo.
Bệnh nhân báng bụng cấp được đặt nằm ngửa. Bệnh nhân báng bụng nhẹ tốt nhất nên nằm nghiêng vì các quai ruột chướng hơi có xu hướng nổi lên khi khoang bụng căng phồng.
7. Các bước tiến hành
- Giải thích thủ thuật, lợi ích, nguy cơ, biến chứng và lựa chọn cho bệnh nhân hoặc người nhà, và yêu cầu ký giấy đồng ý.
- Làm trống bàng quang, kêu bệnh nhân tự đi hoặc đặt thông tiểu với ống Foley.
- Đặt bệnh nhân nằm đúng tư thế, sát trùng vùng da sẽ chọc dò.
- Đặt lên khăn có lỗ vô khuẩn để tạo vùng vô khuẩn.
- Dùng ống bơm 5ml và kim số 25 tiêm Lidocain cho nổi chung quanh vùng chọc dò để đánh dấu.
- Chuyển sang dùng kim số 20 dài hơn và bơm 4-5ml Lidocain. Đảm bảo gây tê các lớp từ ngoài đến màng bụng. Tác giả đề nghị tiêm luân phiên và thỉnh thoảng ngừng theo nhịp thở ra cho đến khi thấy dịch báng vào ống tiêm. Chú ý đến độ sâu từ da vào màng bụng vì ở bệnh nhân béo phì phải tiêm qua 1 lớp mỡ dày đáng kể.
- Dùng lưỡi dao số 11 rạch 1 đường nhỏ để catheter đi qua.
- Đâm kim vuông góc trực tiếp với da. Từ từ đâm mỗi lần 5mm để giảm thiểu nguy cơ đâm phải các mạch máu hay làm thủng ruột.
- Liên tục vừa tạo áp lực âm cho ốm bơm vừa đẩy kim vào. Phía trên lỗ chọc khi cảm thấy nhẹ tay, không còn gì cản trở thì thấy dịch báng vào ống bơm. Lúc này, đẩy kim vào thêm 2-5mm để tránh chệch kim. Nói tóm lại, tránh đẩy kim vào sâu hơn điểm an toàn được đánh dấu trên catheter hoặc sâu hơn 1cm từ vị trí chọc kim mà thấy dịch báng khi tiêm Lidocain.
- Dùng 1 tay để làm điểm tựa cố định kim và ống bơm tránh đâm sâu hơn.
- Dùng 1 tay giữ khóa chạc 3 và catheter, đẩy catheter qua kim vào trong khoang phúc mạc. Nếu có gì ngăn lại, catheter có thể bị đâm lệch vào mô dưới da. Trong trường hợp này, rút catheter hoàn toàn và thử lại. Khi rút ra, luôn luôn rút kim và catheter cùng lúc và song song để tránh mũi kim xiên có thể cắt phải catheter.
- Vừa giữ khóa chạc 3 vừa rút kim ra. Van tự khóa sẽ ngăn dịch rỉ ra. Gắn ống bơm 60 ml vào chạc 3 và rút dịch để lấy mẫu xét nghiệm. Dùng van 3 chạc, nếu cần, để kiểm soát dòng chảy và ngăn rỉ dịch khi không có ống dẫn hay ống bơm gắn.
- Gắn 1 đầu ống dẫn lưu vào chạc 3, 1 đầu vào bình chứa hay túi dẫn lưu.
Ống đựng mẫu xét nghiệm
Ống dẫn lưu
Bình dẫn lưu
- Catheter có thể bị bịt bởi quai ruột hay phúc mạc tạng. Nếu dịch ngừng chảy, thắt nút hay siết chặt ống dẫn lại, tháo ống và chỉnh nhẹ catheter, sau đó gắn lại và kiểm tra dịch có chảy không. Xoay catheter quanh trục đôi khi tái lập lại được dòng chảy ở các loại catheter có lỗ bên.
- Rút catheter sau khi lượng dịch báng cần rút đã được lấy. Đặt lên 1 tấm băng ép để cầm máu. Băng lại vết thương.
8. Xét nghiệm
- Nhuộm Gram [nhận biết viêm phúc mạc tự phát
- Đếm tế bào [nếu tăng sẽ gợi ý tình trạng nhiễm trùng]
- Định danh vi khuẩn
- Protein toàn phần
- Triglyceride [tăng trong dịch báng dưỡng chấp – Chylous ascites]
- Bilirubin [tăng trong thủng ruột]
- Glucose
- Albumin, kết hợp với Albumin huyết thanh lấy cùng ngày [tính SAAG]
- Amylase [tăng gợi ý đến nguyên nhân ở tụy]
- Lactate dehydrogenase [LDH]
- Tế bào học
Nguồn: //emedicine.medscape.com/article/80944-overview#showall