Ưu năng tuyến giáp là gì

(Xem thêm Tổng quan về chức năng tuyến giáp.)

Chứng suy giáp là thiếu hụt hormon tuyến giáp. Chẩn đoán bằng các đặc điểm lâm sàng như xuất hiện khuôn mặt điển hình, giọng nói chậm khàn, da khô và nồng độ các hormon tuyến giáp thấp. Điều trị bao gồm điều trị nguyên nhân và sử dụng thyroxine.

Suy giáp xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng đặc biệt phổ biến ở người già, biểu hiện có thể rất tinh tế và khó nhận biết. Chứng suy giáp có thể

Nguyên phát: Gây ra do bệnh lí tại tuyến giáp

Thứ phát: gây ra bởi bệnh lí vùng dưới đồi hoặc tuyến yên

Suy giáp nguyên phát

Suy giáp chủ yếu là do bệnh lí tại tuyến giáp; hormone kích thích tuyến giáp (TSH) tăng lên. Nguyên nhân phổ biến nhất là tự miễn dịch. Nó thường là kết quả của viêm tuyến giáp Hashimoto và thường kết hợp với bướu cổ hoặc, muộn hơn trong tiến trình bệnh, tuyến giáp bị co lại, xơ hóa, gây mất hoặc rất ít chức năng. Nguyên nhân thường gặp thứ 2 là chứng suy giáp sau điều trị, đặc biệt là sau khi điều trị bằng iốt phóng xạ hoặc phẫu thuật cho cường giáp hoặc bướu cổ. Suy giáp trong quá trình điều trị propylthiouracil quá liều, methimazole, và iodide giảm sau khi điều trị được ngừng lại.

Hầu hết bệnh nhân bướu cổ không do viêm tuyến giáp Hashimoto thường bình giáp hoặc cường giáp, nhưng suy giáp có bướu cổ có thể xảy ra ở bướu cổ địa phương. Thiếu iốt làm giảm tổng hợp hormon tuyến giáp. Đáp lại, TSH được giải phóng, làm cho tuyến giáp to ra và bẫy iốt nhiều hơn; gây ra bướu cổ Nếu thiếu iốt nặng, bệnh nhân sẽ trở thành suy giáp, một hiện tượng hiếm gặp ở Mỹ kể từ khi có muối i-ốt.

Thiếu iốt có thể gây ra chứng suy giáp bẩm sinh. Ở những vùng thiếu iốt nặng trên thế giới, chứng suy giáp bẩm sinh (trước đây gọi là chứng đần độn địa phương) là nguyên nhân chính gây ra tình trạng khuyết tật về trí tuệ.

Các khiếm khuyết enzym di truyền hiếm gặp có thể làm thay đổi tổng hợp hormon tuyến giáp và gây suy giáp có bướu giáp (suy giáp bướu giáp)xem Bướu giáp bẩm sinh).

Suy giáp có thể xảy ra ở bệnh nhân dùng lithium, có lẽ vì lithium ức chế sự phóng thích hormon từ tuyến giáp. Suy giáp cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân dùng amiodarone hoặc các thuốc có chứa iod khác, ở bệnh nhân dùng interferon-alfa, và ở những bệnh nhân dùng thuốc ức chế đánh dấu hoặc một số chất ức chế tyrosine kinase điều trị ung thư. Suy giáp có thể là kết quả của liệu pháp xạ trị ung thư thanh quản hoặc u lympho Hodgkin (bệnh Hodgkin). Tỷ lệ bệnh nhân suy giáp vĩnh viễn sau xạ trị cao và chức năng tuyến giáp (thông qua đo TSH huyết thanh) nên được đánh giá mỗi 6 đến 12 tháng.

Suy giáp thứ phát

Suy giáp thứ phát xảy ra khi vùng dưới đồi sản xuất không đủ hormon giải phóng  thyrotropin (TRH) hoặc tuyến yên sản xuất TSH không đủ. Đôi khi, tiết TSH thiếu hụt do tiết TRH không đủ được gọi là suy giáp tam phát.

Suy giáp cận lâm sàng

Suy giáp cận lâm sàng là tăng TSH huyết thanh ở những bệnh nhân không có hoặc có rất ít triệu chứng suy giáp và mức T₄ tự do huyết thanh bình thường.

Rối loạn tuyến giáp cận lâm sàng tương đối phổ biến; nó xảy ra ở hơn 15% phụ nữ cao tuổi và 10% nam giới cao tuổi, đặc biệt ở những người có bệnh nền Viêm tuyến giáp Hashimoto.

Ở những bệnh nhân có TSH huyết thanh > 10 mU / L, có khả năng tiến triển đến chứng suy giáp rõ với nồng độ T₄ tự do huyết thanh thấp trong 10 năm tới. Những bệnh nhân này cũng có nhiều khả năng bị tăng cholesterol máu và chứng xơ vữa động mạch. Họ nên được điều trị với l-thyroxine, ngay cả khi không có triệu chứng.

Đối với bệnh nhân có nồng độ TSH 4,5 - 10 mU / L, điều trị thử bằng l-thyroxine là hợp lý nếu có biểu hiện triệu chứng của chứng suy giáp sớm (ví dụ, mệt mỏi, trầm cảm).

Điều trị bằng l-Thyroxine cũng được chỉ định ở phụ nữ có thai và ở phụ nữ có kế hoạch mang thai để tránh tác động có hại của chứng suy giáp trong thai kì và sự phát triển của bào thai. Bệnh nhân cần phải đo nồng độ TSH và T₄ tự do huyết thanh hàng năm để đánh giá tiến triển của tình trạng nếu không được điều trị hoặc để điều chỉnh liều l-thyroxine.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Các triệu chứng và dấu hiệu của suy giáp nguyên phát chủ yếu thường âm thầm và khó nhận biết. Nhiều hệ cơ quan có thể bị ảnh hưởng.

Biểu hiện chuyển hoá: không chịu được lạnh, tăng cân nhẹ (do lưu giữ nước và giảm chuyển hóa), hạ thân nhiệt

Các biểu hiện thần kinh: hay quên, dị cảm đầu ngón tay và ngón chân (thường do hội chứng ống cổ tay gây ra bởi sự lắng đọng protein trong các dây chằng xung quanh cổ tay và mắt cá chân); làm chậm pha phục hồi của phản xạ gân sâu

Các biểu hiện tâm thần: Thay đổi về nhân cách, mờ các nếp nhăn trên khuôn mặt, chứng mất trí hoặc loạn thần (chứng điên phù niêm)

Biểu hiện da: mặt phù; phù niêm; lông thưa, thô và khô; tóc khô, thưa, dễ gãy; da dày, khô, bong vảy, caroten huyết, đặc biệt đáng chú ý trên lòng bàn tay và lòng bàn chân (gây ra bởi sự lắng đọng carotene trong lớp biểu bì da giàu lipid); lưỡi to do lắng đọng chất nền có protein trong lưỡi

Các biểu hiện mắt: Sưng phù quanh mắt do thâm nhiễm mucopolysaccharides hyaluronic axit và chondroitin sulfat), mí mắt giảm vận động do giảm kích thích giao cảm.

Biểu hiện đường tiêu hóa: Táo bón

Biểu hiện phụ khoa: rong kinh hoặc mất kinh thứ phát

Các biểu hiện tim mạch: Nhịp tim chậm (giảm cả hormon tuyến giáp và kích thích giao cảm gây ra nhịp tim chậm), khám thấy tim to và trên chẩn đoán hình ảnh (một phần do giãn cơ nhưng chủ yếu do tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim tiến triển chậm và hiếm khi gây ảnh hưởng huyết động)

Các biểu hiện khác: tràn dịch màng phổi hoặc ổ bụng (tràn dịch màng phổi tiến triển chậm và hiếm khi gây ra tình trạng suy hô hấp hoặc rối loạn huyết động), giọng khàn và nói chậm.

Các triệu chứng có thể khác biệt đáng kể ở bệnh nhân cao tuổi.

Mặc dù suy tuyến giáp thứ phát là không phổ biến, nguyên nhân của nó thường ảnh hưởng đến các cơ quan nội tạng khác được điều khiển bởi trục dưới đồi-tuyến yên. Ở phụ nữ bị suy giáp, các chỉ dẫn có suy giáo thứ phát là có tiền sử mất kinh hơn là rong kinh và một số khác biệt gợi ý khi khám thực thể. Suy giáp thứ phát được đặc trưng bởi da và tóc khô nhưng không quá thô, da mất sắc tố, lưỡi chỉ to nhẹ, ngực không phát triển, và huyết áp thấp. Ngoài ra, tim nhỏ, và tràn dịch màng ngoài tim không xảy ra. Hay gặp hạ đường huyết vì suy thượng thận hoặc thiếu hụt hormon tăng trưởng phối hợp

Hôn mê phù niêm

Hôn mê phù niêm là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng của tuyến giáp, thường xảy ra ở những bệnh nhân có tiền sử suy giáp kéo dài. Đặc trưng của nó bao gồm hôn mê với hạ thân nhiệt cực nhanh (nhiệt độ từ 24 ° đến 32,2 ° C), là mất phản xạ, co giật, và suy hô hấp với ứ carbon dioxide. Hạ nhiệt nặng có thể bị bỏ sót nếu không sử dụng nhiệt kế đọc thấp. Chẩn đoán nhanh dựa trên đánh giá lâm sàng, khai thác tiền sử và khám lâm sàng là bắt buộc, bởi vì bệnh nhân có khả năng tử vong nếu không điều trị kịp thời. Các yếu tố thúc đẩy bao gồm bệnh tật, nhiễm trùng, chấn thương, các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương và tiếp xúc với lạnh.

Chẩn đoán

TSH

thyroxine (T₄) tự do

TSH huyết thanh là xét nghiệm nhạy nhất, và sàng lọc các quần thể được lựa chọn cần tầm soát. Trong chứng suy giáp tiên phát, không có sự điều hòa ngược trực tiếp từ tuyến yên, và TSH huyết thanh luôn luôn cao, trong khi nồng độ T₄ huyết thanh thấp. Trong suy giáp thứ phát, nồng độ T₄ tự do và TSH huyết thanh thấp (đôi khi TSH bình thường nhưng có hoạt tính sinh học giảm).

Nhiều bệnh nhân bị suy giáp tiên phát có nồng độ triiodothyronine (T₃) trong tuần hoàn bình thường, có thể do sự kích thích TSH kéo dài của tuyến giáp tổn thương, dẫn đến sự tổng hợp ưu tiên và sự bài tiết T₃ hoạt tính sinh học. Vì vậy, nồng độ T₃ huyết thanh không nhạy cho chẩn đoán suy giáp.

Thiếu máu thường gặp, thường là thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường và không rõ nguyên nhân, nhưng nó có thể thiếu máu nhược sắc do rong kinh và đôi khi hồng cầu to do thiếu máu ác tính hoặc giảm sự hấp thu folate. Thiếu máu hiếm khi trầm trọng (Hb thường > 9 g / dL). Khi tình trạng giảm chuyển hóa được điều chỉnh, thiếu máu sẽ giảm đi, đôi khi cần từ 6 đến 9 tháng.

Cholesterol huyết thanh thường cao ở suy giáp tiên phát, nhưng ít hơn trong suy giáp thứ phát.

Ngoài suy giáp tiên phát và thứ phát, các điều kiện khác có thể gây ra giảm nồng độ T₄ toàn phần, chẳng hạn như tình trạng thiếu hụt globulin kết hợp mang thyroxin huyết thanh (TBG), một số loại thuốc (xem Suy giáp nguyên phát), Viêm tuyến giáp Hashimoto, và hội chứng euthyroid sick.

Điều trị

l-Thyroxine, được điều chỉnh cho đến khi TSH ở mức trung bình bình thường

Các chế phẩm hormon tuyến giáp khác nhau có thể điều trị thay thế, bao gồm các chế phẩm T₄ tổng hợp (l-thyroxine), T₃ (liothyronine), sự kết hợp của 2 hormon tổng hợp, và chiết xuất tuyến giáp động vật đông khô. L-Thyroxine được ưu tiên hơn; liều duy trì thông thường là 75 đến 150 mcg uống 1 lần/ ngày, tùy thuộc vào độ tuổi, chỉ số khối cơ thể và sự hấp thụ (đối với liều trẻ em, xem Suy giáp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ : Phác đồ điều trị). Liều khởi đầu ở những bệnh nhân trẻ hoặc trung tuổi khỏe mạnh có thể là 100 mcg hoặc 1,7 mcg / kg uống 1 lần / ngày.

Tuy nhiên, ở bệnh nhân bị bệnh tim, liệu pháp bắt đầu với liều lượng thấp, thường là 25 mcg một lần/ ngày. Liều được điều chỉnh mỗi 6 tuần cho đến khi đạt được liều duy trì. Liều duy trì cần tăng ở phụ nữ mang thai. Liều lượng cũng có thể cần phải tăng lên nếu sử dụng các thuốc giảm hấp thu T₄ hoặc tăng bài tiết mật được dùng đồng thời. Liều dùng nên là thấp nhất để phục hồi nồng độ TSH huyết thanh xuống khoảng giữa của giá trị bình thường (mặc dù tiêu chuẩn này không thể dùng ở những bệnh nhân bị suy giáp thứ phát). Trong suy giáp thứ phát, liều L-thyroxine nên đạt được T₄ tự do ở khoảng giữa của giá trị bình thường.

Không nên dùng Liothyronine đơn độc để thay thế lâu dài vì thời gian bán hủy ngắn và những đỉnh T₃ huyết thanh lớn mà nó tạo ra. Việc sử dụng các liều thay thế tiêu chuẩn (25 đến 37,5 mcg 2 lần/ngày) làm tăng nhanh T₃ huyết thanh từ 300 đến 1000 ng/dL (4,62 đến 15,4 nmol / L) trong vòng 4 giờ do sự hấp thụ gần như hoàn toàn; các giá trị này trở lại bình thường trong 24 giờ. Ngoài ra, bệnh nhân đang dùng liothyronine có cường giáp hóa học ít nhất vài giờ trong ngày, có khả năng làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch tiềm ẩn.

Các mẫu tương tự T₃ huyết thanh xảy ra khi uống hỗn hợp của T₃ và T₄, mặc dù đỉnh T₃ thấp hơn vì ít T₃ được đưa vào. Phác đồ thay thế với các chế phẩm T₄ tổng hợp phản ánh các mẫu khác nhau trong đáp ứng T₃ huyết thanh. Tăng nồng độ T₃ huyết thanh xảy ra từ từ và nồng độ bình thường được duy trì khi liều lượng T₄ thích hợp được đưa vào. Các chế phẩm tuyến giáp động vật đông khô có chứa lượng T₃ và T₄ thay đổi và không nên được kê toa trừ khi bệnh nhân đang sử dụng chế phẩm và có TSH huyết thanh bình thường.

Ở những bệnh nhân suy giáp thứ phát, l-thyroxine không nên được kê toa cho đến khi có bằng chứng bài tiết đủ  cortisol (hoặc phải có liệu pháp điều trị  cortisol), bởi vì l-thyroxine có thể thúc đẩy cơn suy thượng thận.

Hôn mê phù niêm

hôn mê phù niêm được điều trị như sau:

Cho T₄ tiêm tĩnh mạch

Corticosteroids

Chăm sóc hỗ trợ khi cần thiết

Chuyển sang T₄ đường uống khi bệnh nhân ổn định

Bệnh nhân cần một liều lượng T₄ ban đầu lớn (300 đến 500 mcg tiêm tĩnh mạch) hoặc T₃ (25 đến 50 mcg tiêm tĩnh mạch). Liều duy trì tiêm tĩnh mạch T₄ là 75 đến 100 mcg một lần / ngày và T₃, 10 đến 20 mcg 2 lần cho đến khi có thể cho T₄ đường uống. Corticosteroids cũng cần sử dụng vì khả năng suy giáp trung ương thường không thể loại trừ ngay từ ban đầu. Bệnh nhân không nên được làm ấm lại quá nhanh, có thể thúc đẩy hoặc làm nặng hạ huyết áp hoặc rối loạn nhịp tim. Tình trạng thiếu oxy máu rất phổ biến, vì vậy nên theo dõi Pao₂. Nếu khả năng thông khí kém, cần phải có sự trợ giúp thở máy cơ học ngay lập tức. Các yếu tố thúc đẩy nên được điều trị nhanh chóng và kịp thời và bồi phụ dịch cẩn trọng, vì bệnh nhân suy giáp không bài tiết nước được thỏa đáng. Cuối cùng, tất cả các loại thuốc nên được sử dụng thận trọng vì chúng được chuyển hóa chậm hơn so với người khỏe mạnh.

Những điểm cốt yếu ở bệnh nhân cao tuổi

Suy giáp đặc biệt phổ biến ở người cao tuổi. Nó xảy ra ở khoảng 10% phụ nữ và 6% nam> 65 tuổi. Mặc dù thường dễ chẩn đoán ở những người trẻ tuổi, nhưng suy giáp có thể biểu hiện khó nhận biết ở người cao tuổi.

Các bệnh nhân cao tuổi có triệu chứng ít điển hình so với các bệnh nhân trẻ tuổi, và các sự phàn nàn của bệnh nhân thường rất tinh tế và mơ hồ. Nhiều bệnh nhân cao tuổi bị suy giáp có hội chứng lão hóa không đặc hiệu- lú lẫn, chán ăn, giảm cân, ngã, đại tiểu tiện không tự chủ và giảm tính vận động. Các triệu chứng cơ xương (đặc biệt là chứng đau khớp) xảy ra thường xuyên, nhưng viêm khớp rất hiếm. Đau và yếu cơ, thường giống đau đa cơ khớp hoặc viêm đa cơ, và có thể có nồng độ CK cao. Ở người cao tuổi, suy giáp có thể biểu hiện giống chứng mất trí hay chứng parkinson

Ở người cao tuổi, l-thyroxine bắt đầu với liều thấp, thường là 25 mcg một lần/ngày. Liều duy trì cũng có thể thấp hơn ở bệnh nhân cao tuổi.

Những điểm chính

Suy giáp tiên phát là phổ biến nhất; đó là do bệnh lí tại tuyến giáp, và nồng độ TSH cao.

Suy giáp thứ phát ít phổ biến hơn; đó là do bệnh về tuyến yên hoặc vùng dưới đồi và nồng độ TSH thấp.

Các triệu chứng phát triển âm thầm và thường bao gồm không chịu được lạnh, táo bón và thay đổi nhận thức và / hoặc tính cách; sau đó, khuôn mặt trở nên sưng phù và khuôn mặt giảm biểu hiện cảm xúc.

Chứng hôn mê phù niêm là biến chứng đe dọa tính mạng đòi hỏi phải chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Nồng độ thyroxine (T₄) tự do luôn luôn thấp, nhưng T₃ có thể vẫn bình thường trong giai đoạn sớm của một số rối loạn.

TSH huyết thanh là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất, và sàng lọc được bảo đảm trong một số quần thể chọn lọc (ví dụ người cao tuổi) vì bệnh này rất khó nhận biết và tiến triển âm thầm.

Uống T₄ (l-thyroxine) là phương pháp điều trị được ưa thích hơn cả và được cho với liều thấp nhất để phục hồi mức TSH huyết thanh đến khoảng trung bình của giá trị bình thường.