Can thiệp mạch vành qua da [PCI] bao gồm nong mạch vành qua da [PTCA] kèm hoặc không kèm đặt stent. Chỉ định chủ yếu là để điều trị các tình trạng:
Đau thắt ngực [ổn định hoặc không ổn định]
Thiếu máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim cấp [đặc biệt ở những bệnh nhân bị sốc tim hay đang tiến triển tới sốc tim]
Nong động mạch vành và đặt stent trong vòng 90 phút từ khi khởi phát đau ngực là cách thức điều trị tối ưu cho nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [STEMI]. Can thiệp động mạch vành có chuẩn bị có thể chỉ định cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp mà vẫn còn tái diễn đau ngực trước khi xuất viện hoặc cho những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng đau dai dẳng cho dù đã điều trị nội khoa.
Can thiệp mạch qua da [PTA] cũng được sử dụng để điều trị bệnh động mạch ngoại biên.
Thủ thuật
Can thiệp động mạch vành qua da được thực hiện thông qua đường vào ở động mạch đùi, động mạch quay hoặc động mạch cánh tay. Can thiệp qua đường động mạch quay đòi hỏi nhiều kỹ thuật hơn so với đường động mạch đùi nhưng có ích lợi làm giảm sự khó chịu cho bệnh nhân, giảm thời gian bất động và giảm tỷ lệ biến chứng [ví dụ chảy máu, giả phình động mạch].
Một ống thông dẫn đường sẽ được đưa qua đường động mạch ngoại vi và luồn vào tới gốc động mạch chủ, tiếp cận lỗ động mạch vành. Một ống thống có bóng ở đầu sẽ được đưa qua ống thông dẫn đường tới vị trí hẹp dưới hướng dẫn của màn chiếu Xquang hoặc siêu âm trong lòng mạch. Bóng sẽ được bơm lên để làm xẹp mảng xơ vữa và nhờ đó làm rộng khẩu kính lòng mạch chỗ bị hẹp. Sau khi nong bóng, mạch vành sẽ được chụp lại để đánh giá sự thay đổi của lòng mạch chỗ bị hẹp. Thủ thuật có thể được thực hiện với 2 hoặc 3 nhánh mạch vành nếu cần thiết.
Stent
Stent có giá trị nhất trong trường hợp:
Các tổn thương ngắn ở các động mạch vành lớn mà trước đây chưa được can thiệp động mạch vành qua da.
Các tổn thương khu trú ở trong đoạn cầu nối tĩnh mạch hiển.
Xử trí tắc động mạch vành đột ngột trong quá trình can thiệp động mạch vành qua da.
Stents hiện đang được sử dụng thường xuyên trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, tổn thương lỗ vào động mạch vành hoặc thân chung động mạch vành trái, tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành hoặc tổn thương chỗ chia đôi.
Các loại stent
Stent không phủ thuốc [BMS] được làm bằng hợp kim niken-titan. Stent phủ thuốc [DES] được phủ các loại thuốc [ví dụ như thế hệ thứ nhất: sirolimus, paclitaxel, thế hệ thứ hai: everolimus, zotarolimus] lên trên bề mặt của khung kim loại để ngăn chặn sự tăng sinh quá mức lớp nội mạc mạch máu nhằm giảm nguy cơ tái hẹp trong stent. Stent hoạt hóa phóng xạ hoặc liệu pháp đưa chất phóng xạ vào lòng mạch vành trước khi đặt stent chưa được chứng minh hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tái hẹp trong stent. Stents tự tiêu sinh học hiện đang được tiến hành các thử nghiệm lâm sàng.
Chống đông máu và điều trị phụ trợ
Các thuốc chống đông khác nhau được sử dụng trong và sau quá trình can thiệp để giảm nguy cơ huyết khối tắc mạch ở vị trí nong bóng. Thienopyridin [clopidogrel, prasugrel, ticagrelor] và chất ức chế glycoprotein IIb / IIIa [abciximab, eptifibatide, tirofiban] là các thuốc thường quy trong điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Thienopyridin [thường kết hợp với aspirin] được uống kéo dài ít nhất từ 9 đến 12 tháng sau can thiệp động mạch vành để giảm nguy cơ huyết khối trong stent cho đến khi quá trình nội mạc hóa trong lòng stent hoàn thành. Thuốc chẹn kênh calci và nitrat cũng có thể làm giảm nguy cơ co thắt mạch vành.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tương đối của can thiệp động mạch vành bao gồm
Không có sẵn đơn vị phẫu thuật tim hỗ trợ khi cần thiết
Hẹp thân chung động mạch vành trái nặng mà không có tuần hoàn bàng hệ từ một nhành khác nuôi hoặc trong trường hợp tiền sử đã phẫu thuật bắc cầu nối tới động mạch liên thất trước.
Bệnh lý rối loạn đông máu
Tình trạng tăng đông máu
Tổn thương lan tỏa hệ động mạch vành mà không có chỗ hẹp khu trú
Một mạch duy nhất cấp toàn bộ máu cho tim mà mạch này bị hẹp
Tắc hoàn toàn một nhánh động mạch vành
Hẹp động mạch vành < 50%
Mặc dù việc không có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ được coi là chống chỉ định tuyệt đối của can thiệp động mạch vành, tuy nhiên các chuyên gia khuyến cáo rằng trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp cần can thiệp động mạch vành cấp cứu, có thể tiến hành can thiệp nếu bác sỹ có kinh nghiệm và được thực hiện ở trung tâm được đã được cấp phép, cho dù không có phẫu thuật tim sẵn sàng.
Đối với tổn thương hẹp nặng thân chung động mạch vành trái mà không có tuần hoàn bàng hệ, ngày càng có nhiều bệnh nhân được chỉ định can thiệp động mạch vành qua da, mặc dù chỉ định kinh điển là phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
Biến chứng
Các biến chứng chính của nong và đặt stent động mạch vành bao gồm:
Các biến chứng nói chung của thông tim và chụp động mạch vành
Huyết khối thuyên tắc đoạn xa
Tái hẹp
Tách thành động mạch vành
Chảy máu do thuốc chống đông máu
Trong tất cả các thủ thuật chụp mạch, can thiệp động mạch vành qua da có nguy cơ cao nhất tổn thương thận do thuốc cản quang [do lượng thuốc cản quang lớn và thời gian thủ thuật dài]. Nguy cơ này có thể giảm bớt bằng cách truyền dịch trước thủ thuật và sử dụng thuốc cản quang loại không iod hoặc lọc máu cho những bệnh nhân đã có sẵn suy thận trước đó.
So với chụp mạch vành thông thường, các can thiệp động mạch vành bao gồm nong và đặt stent có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và đột quỵ cao hơn.
Tỷ lệ tử vong sau can thiệp động mạch vành thay đổi tùy theo cá thể bệnh nhân và các yếu tố kỹ thuật. Hệ thống chấm điểm nguy cơ tử vong đã được nghiên cứu để giúp các bác sĩ lâm sàng xác định nguy cơ tử vong sau can thiệp động mạch vành. Từ đó giúp tư vấn cho bệnh nhân về các lựa chọn điều trị [can thiệp so với điều trị nội khoa].
Tắc mạch do huyết khối
Huyết khối trong stent gây tắc nghẽn hoàn toàn mạch máu và có thể xảy ra bất cứ lúc nào:
Cấp tính [ngay trong hoặc sau thủ thuật]
Bán cấp [trong vòng 30 ngày]
Muộn [> 30 ngày]
Huyết khối trong stent có thể do stent chưa giãn nở hết hoặc bị di lệch vị trí trong quá trình thủ thuật hoặc do ngừng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép [bệnh nhân tự ý hoặc phải ngừng để phẫu thuật ngoài tim], hoặc do cả hai nguyên nhân. Stent ít khi có thể làm vỡ cục huyết khối trong lòng động mạch vành [trong nhồi máu cơ tim cấp] và nếu đã vỡ, nó có thể trôi đi làm tắc đoạn xa và gây nhồi máu cơ tim tiếp. Do đó, các biện pháp an toàn [ví dụ dùng dụng cụ hút huyết khối với quả bóng bảo vệ ở đầu được bơm căng để tránh mảnh vụn huyết khối trôi xuống đoạn xa hoặc sử dụng lưới ở đoạn xa để hứng huyết khối] có thể giúp cải thiện hiệu quả can thiệp động mạch vành ở những bệnh nhân đã được bắc cầu tĩnh mạch hiển trước đó. Tuy nhiên, biện pháp này ít được làm.
Nếu chỉ tiến hành nong bóng động mạch vành, nguy cơ huyết khối cấp tính khoảng 5 đến 10%.
Việc đặt có tỷ lệ huyết khối cấp và bán cấp là < 1% và do đó đã loại trừ hầu như hoàn toàn việc phải mổ bắc cầu nối chủ vành cấp cứu sau can thiệp động mạch vành. Tuy nhiên, sử dụng stent phủ thuốc làm tăng nguy cơ huyết khối muộn trong stent, khoảng 0,6%/năm trong 3 năm.
Tái hẹp trong stent
Tái hẹp thường do collagen lắng đọng và do đó thường xảy ra ở thời điểm vài tuần hoặc muộn hơn sau thủ thuật đặt stent. Nó có thể gây hẹp một phần hoặc đôi khi tắc hoàn mạch máu.
Nếu chỉ nong bóng tổn thương động mạch vành, nguy cơ tái hẹp bán cấp là khoảng 5%, và tỷ lệ tái hẹp nói chung là khoảng 30 đến 45%.
Nếu đặt stent, tỷ lệ tái hẹp bán cấp là < 1%. Với stent không phủ thuốc, nguy cơ bị tái hẹp muộn là 20 đến 30%. Việc sử dụng stent phủ thuốc sẽ làm giảm nguy cơ tái hẹp còn khoảng 5 đến 10%.
Tách thành động mạch vành
Tách thành động mạch vành thường được phát hiện ngay khi có hình ảnh thuốc cản quang đọng trong lòng động mạch vành. Việc đặt thêm một stent khác thường giúp tái thông lại đoạn mạch bị tách thành.