Dị sản cổ tử cung là gì

Ung thư cổ tử cung thường do tế bào ung thư vảy gây ra bởi nhiễm virus papilloma người; ít gặp hơn, đó là ung thư biểu mô tuyến. Tân sinh cổ tử cung thì không có triệu chứng; triệu chứng đầu tiên của ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm thường không rõ, thường là chảy máu âm đạo hậu môn. Chẩn đoán bằng xét nghiệm Papanicolaou cổ tử cung và sinh thiết. Phân loại ung thư dựa vào lâm sàng Điều trị thường bao gồm phẫu thuật cắt bỏ nếu bệnh giai đoạn đầu hoặc xạ trị cùng với hóa trị liệu cho ung thư đã lan đi xa. Nếu ung thư đã di căn rộng rãi, hóa trị liệu thường được sử dụng đơn độc.

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phụ khoa phổ biến thứ 3 và là ung thư phổ biến thứ 8 ở phụ nữ tại Mỹ. Tuổi trung bình khi chẩn đoán là 50, nhưng ung thư có thể xảy ra sớm nhất là 20 tuổi. Tại Mỹ, nó đã gây ra khoảng 12.990 trường hợp mắc mới và 4.120 trường hợp tử vong vào năm 2016.

Ung thư cổ tử cung xuất phát từ ung thư nội biểu mô cổ tử cung (CIN), do nhiễm virus HPV các nhóm 16, 18, 31, 33, 35, hoặc 39.

Các yếu tố nguy cơ thường gây ung thư cổ tử cung bao gồm

quan hệ tình dục từ sớm

nhiều bạn tình

Hút thuốc lá

Suy giảm miễn dịch

Bất kể tiền sử về tình dục, các bác sĩ lâm sàng nên giả định rằng phụ nữ đã tiếp xúc với một người bị HPV vì nó rất phổ biến.

Bệnh học

CIN được xếp loại là

1: Chứng loạn sản cổ tử cung nhẹ

2: Dị sản trung bình

3: Chứng loạn sản nặng và ung thư tại chỗ

CIN 3 không có khả năng tự hồi phục; nếu không được điều trị, có thể qua nhiều tháng hoặc nhiều năm xâm nhập qua màng đáy trở thành ung thư xâm lấn.

Khoảng 80 đến 85% các trường hợp ung thư cổ tử cung là ung thư biểu mô tế bào vảy; phần lớn còn lại là ung thư biểu mô tuyến. Sarcomas và các khối u nội tiết tế bào nhỏ rất hiếm gặp.

Ung thư cổ tử cung xâm lấn thường lan rộng bằng cách lan rộng trực tiếp vào các mô xung quanh hoặc thông qua mạch bạch huyết đến các hạch lympho vùng chậu và cạnh động mạch chủ Sự lan truyền bằng đường máu là có thể nhưng hiếm.

Nếu ung thư cổ tử cung lan đến các hạch bạch huyết vùng chậu hay cạnh động mạch chủ, tiên lượng thường xấu, và vị trí và kích thước của trường chiếu xạ bị ảnh hưởng.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm có thể không có triệu chứng. Khi các triệu chứng xuất hiện, chúng thường bao gồm chảy máu âm đạo bất thường, thường là sau quan hệ nhưng cũng có thể xảy ra tự nhiên giữa chu kì. Các trường hợp ung thư nặng hơn có nhiều khả năng bị chảy máu tự nhiên và có thể gây ra tình trạng khí hư âm đạo hôi thối hoặc đau vùng chậu. Ung thư khi lan rộng hơn nữa có thể gây ra tắc nghẽn hệ tiết niệu, đau lưng, và sưng chân do tắc tĩnh mạch hoặc bạch huyết.

Khám vùng chậu có thể phát hiện một khối u hoại tử lồi ra từ cổ tử cung.

Chẩn đoán

Xét nghiệm Papanicolaou (Pap)

Sinh thiết

Phân loại giai đoạn bệnh, thường bởi sinh thiết, khám vùng chậu, chụp X-quang ngực

Ung thư cổ tử cung có thể được phát hiện khi khám phụ khoa thông thường, định kỳ. Nó được xem xét ở phụ nữ với

Tổn thương cổ tử cung nhìn thấy được

Kết quả xét nghiệm Pap bất thường

Chảy máu âm đạo bất thường

Báo cáo kết quả tế bào cổ tử cung được chuẩn hóa (xem Bảng: Phân loại dựa chỉ số Bethesda cho tế bào học cổ tử cung * [1]). Đánh giá sâu hơn được chỉ định nếu phát hiện thấy tế bào lạ không điển hình hoặc tế bào ung thư, đặc biệt ở những phụ nữ có nguy cơ. Nếu tế bào học không cho thấy bất kỳ tế bào ung thư rõ ràng nào, việc nội soi cổ tử cung (khám âm đạo và cổ tử cung với ống kính lúp) có thể được sử dụng để xác định các khu vực cần sinh thiết. Sinh thiết trực tiếp bằng soi cổ tử cung với nạo ống cổ tử cung thường được dùng để chẩn đoán. Nếu không, cần phải thực hiện cắt bỏ theo hình nón (khoét chóp); phần tổ chức được lấy ra bằng cách sử dụng cắt điện vòng (LEEP), laser, hoặc dao mổ thường.

Chẩn đoán giai đoạn

Ung thư cổ tử cung được phân loại lâm sàng dựa trên sinh thiết, khám lâm sàng và chụp X quang phổi (xem Bảng: FIGO Giai đoạn lâm sàng của ung thư cổ tử cung). Trong hệ thống giai đoạn của liên đoàn quốc tế về Phụ khoa và Sản khoa (FIGO), giai đoạn không bao gồm thông tin về tình trạng của hạch bạch huyết. Mặc dù không được đưa vào chẩn đoán giai đoạn, tình trạng hạch bạch huyết cần được biết để xây dưng kế hoạch điều trị và ảnh hưởng đến quyết định về quy mô và vị trí của vùng cần phải điều trị xạ trị.

Nếu giai đoạn là > IB1, CT hoặc MRI của vùng bụng và vùng chậu thường được thực hiện để xác định di căn, mặc dù kết quả không được sử dụng để xác định giai đoạn. PET với CT (PET / CT) đang được sử dụng phổ biến hơn để kiểm tra sự lan rộng ra ngoài cổ tử cung. Nếu không có PET / CT, MRI, hoặc CT, có thể dùng soi bàng quang, soi đại tràng và chụp hệ tiết niệu khi được chỉ định lâm sàng, có thể sử dụng để chẩn đoán giai đoạn bệnh.

Mục đích của hệ thống chẩn đoán này là thiết lập một cơ sở dữ liệu lớn để nghiên cứu; do đó, hệ thống sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất trên toàn thế giới. Hệ thống này loại trừ kết quả của các xét nghiệm ít có khả năng có sẵn trên toàn thế giới (ví dụ, MRI) vì hầu hết các trường hợp ung thư cổ tử cung xảy ra ở các nước đang phát triển. Bởi vì các xét nghiệm như vậy không được sử dụng, các phát hiên như xâm nhập xung quanh cổ tử cung và di căn hạch bạch huyết thường bị bỏ quên, và do đó có thể chẩn đoán sai giai đoạn.

Khi các xét nghiệm bằng hình ảnh cho thấy các hạch bạch huyết ở vùng chậu hoặc xung quanh động mạch chủ to lên đáng kể (> 2 cm), phẫu thuật thăm dò, điển hình với việc mở phúc mạc hiếm khi được chỉ định. Mục đích duy nhất của nó là loại bỏ các hạch lympho bị to ra để điều trị xạ có thể được nhắm trúng đích chính xác hơn và hiệu quả hơn.

Tham khảo chẩn đoán

1. Nayar R, Wilbur DC:The Pap test and Bethesda 2014. Cancer Cytopathology, 123: 271281, 2015.

Tiên lượng

Trong ung thư biểu mô tế bào vảy, các di căn xa thường chỉ xảy ra khi ung thư tiến triển hoặc tái phát. Tỷ lệ sống sót 5 năm như sau:

Giai đoạn I: 80 đến 90%

Giai đoạn II: từ 60 đến 75%

Giai đoạn III: 30 đến 40%

Giai đoạn IV: 0 đến 15%

Gần 80% số lần tái phát xuất hiện trong vòng 2 năm.

Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm:

Xâm lấn hạch bạch huyết

Kích thước và thể tích khối u

Độ sâu xâm nhập mô đệm cổ tử cung

Xâm nhập mô lân cận xung quanh

Sự xâm nhập vùng mạch máu

Tế bào ung thư không phải biểu mô vảy

Điều trị

Cắt bỏ hoặc trị liệu hoặc xạ trị nếu không lan đến các mô lân cận xung quanh hoặc xa hơn

Điều trị xạ và hóa chất nếu có lan đến các mô lân cận xung quanh hoặc xa hơn

Điều trị hoá chất khi có di căn và tái phát

Điều trị ung thư cổ tử cung có thể bao gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa trị. Nếu phẫu thuật cắt bỏ tử cung được chỉ định nhưng bệnh nhân không thể chịu được thì nên sử dụng phương pháp xạ trị phối hợp với hóa chất

Tân sinh nội biểu mô cổ tử cung (CIN) và ung thư tế bào vảy giai đoạn IA1

Điều trị xâm lấn

khoét chóp hoặc cắt bỏ tử cung đơn giản

Ung thư cổ tử cung vi xâm nhập, được xác định là FIGO giai đoạn IA1 khi không có sự xâm nhập vào mạch bạch huyết, có <1% nguy cơ di căn hạch bạch huyết và có thể được điều trị bảo tồn với phẫu thuật khoét chóp bằng LEEP, laser hoặc dao lạnh. Khoét chóp cổ tử cung được chỉ định cho những bệnh nhân còn muốn bảo tồn khả năng sinh sản. Cắt bỏ tử cung đơn giản nên được thực hiện nếu bệnh nhân không quan tâm đến khả năng sinh đẻ hoặc nếu phần mép cắt vẫn còn dương tính với tế bào ung thư sau khi khoét chóp.

Trong trường hợp giai đoạn IA1 với sự xâm nhập mạch bạch huyết, khoét chóp (với phần mép cắt âm tính) và nội soi vùng chậu hạch bạch cầu huyết (SLN) cộng với phẫu thuật vét hạch bạch huyết (phẫu tích hạch bạch huyết) là một phác đồ hợp lý.

Giai đoạn IA2 đến IIA

Cho giai đoạn IA2 hoặc IB1 ung thư cổ tử cung, đề xuất tiêu chuẩn là

Cắt bỏ tử cung rộng, triệt để bằng phẫu thuật vét hạch bạch huyết vùng chậu ở cả hai bên (có hoặc không có sự sắp đặt SLN)

Cắt bỏ tử cung rộng, triệt để bao gồm việc cắt bỏ tử cung (bao gồm cổ tử cung), các phần dây chằng và dây chằng tử cung cùng, phần trên 1 đến 2 cm của âm đạo, và các hạch bạch huyết vùng chậu. Cắt bỏ tử cung rộng, triệt để có thể được thực hiện bằng phẫu thuật mở bụng hoặc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Phẫu thuật cắt bỏ phần phụ hai bên thường được thực hiện đồng thời.

Hệ thống phân loại Querleu & Morrow mô tả 4 loại cơ bản của cắt bỏ tử cung rộng rãi, triệt căn, với một vài phân loại phụ, có chức năng bảo tồn thần kinh bao gồm vét hạch lympho lân cận cổ tử cung (paracervical lymphadenectomy) (1).

Đối với giai đoạn IB2 đến IIA ung thư cổ tử cung, cách tiếp cận phổ biến nhất là

Phối hợp hoá trị liệu và chiếu xạ vùng chậu

Một phương pháp điều trị khác là cắt tử cung rộng, triệt để và vét hạch chậu hai bên, đôi khi kèm với xạ trị (xem Bảng: Tiêu chuẩn Sedlis cho xạ ngoài vùng chậu sau cắt tử cung rộng, triệt để *).

Với một trong hai cách điều trị, tỷ lệ chữa khỏi không bệnh 5 năm ở giai đoạn IB hoặc IIA là từ 85 đến 90%. Với phẫu thuật, chức năng buồng trứng có thể được bảo tồn. Do di căn buồng trứng ít gặp hơn ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy (0,8%) so với ung thư biểu mô tuyến (5%), buồng trứng thường được bảo tồn ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy và thường được cắt bỏ ở những người ung thư biểu mô tuyến

Nếu sự lan rộng ra ngoài cổ tử cung được ghi nhận trong quá trình phẫu thuật, việc cắt bỏ tử cung rộng, triệt để không được thực hiện thì xạ trị sau mổ được khuyến cáo để ngăn ngừa tái phát tại chỗ

Ở một số bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm và muốn duy trì khả năng sinh sản, có thể tiến hành cắt cụt cổ tử cung triệt để. Có thể mổ đường bụng, âm đạo, nội soi, hoặc có sự hỗ trợ của robot. Trong quá trình mổ, cổ tử cung, các tổ chức sát cạnh cổ tử cung, phần trên 2 cm của âm đạo, và các hạch bạch huyết vùng chậu được lấy bỏ. Tử cung còn lại được gắn lại với phần trên âm đạo, duy trì khả năng sinh sản. Các ứng viên lý tưởng để bảo tồn là bệnh nhân với những điều kiện sau đây:

Các phân nhóm nhỏ mô học như ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư biểu mô tuyến vảy

Giai đoạn IA1 / độ mô học (Grade 2 hoặc 3 với sự xâm lấn vùng mạch )

Giai đoạn IA2

Giai đoạn IB1 có tổn thương < 2 cm

Sự xâm lấn phần trên của cổ tử cung và phần thấp của tử cung nên được loại trừ bằng MRI trước khi phẫu thuật. Tỉ lệ tái phát và tử vong tương tự như sau phẩu thuật cắt bỏ tử cung rộng, triệt để. Nếu bệnh nhân đang thực hiện phương pháp này có thai, thì phải được mổ lấy thai. Sau khi cắt cụt cổ tử cung triệt để, tỷ lệ có thai dao động từ 50 đến 70%, và tỷ lệ tái phát khoảng 5 đến 10%.

Các giai đoạn IIB đến IVA

Đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB đến IVA, điều trị chuẩn là

Xạ trị cộng với hoá trị liệu (ví dụ, cisplatin)

Đánh giá giai đoạn khi phẫu thuât được coi như chính xác nhất để xem liệu hạch cạnh động mạch chủ có bị di căn vào hay không và thật sự xác định chính xác vùng tia xạ, đặc biệt ở những bệnh nhân có hạch chậu dương tính trên hình ảnh chụp trước khi điều trị Phương pháp nội soi sau phúc mạc được khuyến cáo áp dụng

Khi ung thư được giới hạn ở cổ tử cung và / hoặc các hạch bạch huyết vùng chậu, khuyến cáo chuẩn là

Xạ trị tia ngoài, tiếp theo là trị liệu bằng tia xạ đặt (cấy truyền phóng xạ tại chỗ, thường sử dụng vào cổ tử cung

Xạ trị có thể gây ra các biến chứng cấp tính (ví dụ, viêm bỏng trực tràng và viêm bàng quang) và thỉnh thoảng có các biến chứng muộn (như hẹp âm đạo, tắc ruột, dò trực tràng âm đạo và dò bàng quang âm đạo).

Hóa trị thường được điều trị cùng với xạ trị, thường là để làm cho khối u trở nên nhạy cảm với xạ.

Mặc dù ung thư giai đoạn IVA thường được điều trị ban đầu bằng xạ trị, có thể xem xét việc mở rộng vùng chậu ra ngoài (cắt bỏ tất cả các cơ quan vùng chậu). Nếu sau khi điều trị bằng xạ trị, ung thư vẫn còn giới hạn ở trung tâm vùng chậu, thủ thuật cắt bỏ tất cả các tạng trong vùng chậu được chỉ định và có thể chữa được tới 40% bệnh nhân. Quá trình này có thể bao gồm đưa đầu niệu quản ra ngoài thành bụng, đóng trực tràng hoặc nối đoạn cuối trực tràng với phần đại tràng lành ở trên, hoặc đóng lại toàn bộ sàn chậu và tái tạo lại phần âm đạo bằng cơ khép mông hoặc đưa trực tràng ra ngoài thành bụng làm hậu môn nhân tạo.

Giai đoạn IVB và ung thư tái phát

Hóa trị là phương pháp điều trị đầu tiên, nhưng chỉ có 15 đến 25% bệnh nhân đáp ứng với nó.

Trong một nghiên cứu gần đây, thêm bevacizumab vào điều trị hoá chất (cisplatin phối hợp với paclitaxel hoặc topotecan và paclitaxel) đã làm cải thiện 3,7 tháng tỉ lệ sống thêm trung bình ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung tái phát, dai dẳng hoặc di căn (2).

Tổ chức di căn ở bên ngoài vùng xạ dường như đáp ứng với hoá chất tốt hơn so với những tổ chức ung thư đã bị chiếu xạ trước đó hoặc di căn trong khung chậu.

Đánh dấu các nút hạch bạch huyết trong ung thư cổ tử cung

Đánh đấu hạch bạch huyết (Sentinel lymph node - SLN) đang được đánh giá là một công cụ tiềm năng để xác định bệnh nhân không cần phẫu thuật cắt bỏ hạch vùng chậu hoàn toàn và do đó làm giảm số lượng các thủ thuật này mà nó có thể gây ra các phản ứng phụ (ví dụ, phù bạch huyết, tổn thương thần kinh).

Đối với đánh dấu SLN, thuốc nhuộm xanh hoặc technetium-99 (⁹⁹Tc) được tiêm trực tiếp vào cổ tử cung, thường ở vị trí 3 và 9 giờ. Thuốc nhuộm được gọi là indocyanine xanh (ICG) có thể được sử dụng khi làm phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (như mổ nội soi). Trong quá trình phẫu thuật, SLN được xác định bằng nhìn hình ảnh trực tiếp của thuốc nhuộm xanh, bằng máy ảnh để phát hiện huỳnh quang của ICG, hoặc bằng một đầu dò gamma để phát hiện ⁹⁹Tc. SLN thường nằm ở giữa các mạch chậu ngoài, phần phía bụng của mạch hạ vị, hoặc ở phần trên của hố bịt.

Việc kiểm tra tất cả các SLNs được thực hiện để phát hiện những di căn nhỏ nhất. Bất kỳ hạch nghi ngờ nào đều phải được lấy bỏ khỏi nơi đánh đấu. Nếu không có sự đánh đấu ở một nửa vùng chậu, thì cũng chỉ cần vét hạch bên có đánh dấu.

Tỷ lệ phát hiện cho việcđánh đấu lymphô hạch là tốt nhất đối với khối u <2 cm.

Các tiêu chí cho xạ trị sau khi cắt bỏ cổ tử cung triệt để

Tiêu chuẩn được sử dụng để xác định xem liệu chiếu xạ vùng chậu nên được thực hiện sau khi cắt bỏ cổ tử cung triệt để bao gồm những nội dung sauxem Bảng: Tiêu chuẩn Sedlis cho xạ ngoài vùng chậu sau cắt tử cung rộng, triệt để *):

Có xâm lấn vùng mạch bạch huyết

Độ sâu của sự xâm lấn

Kích cỡ khối u

Tài liệu tham khảo

1. Querleu D, Morrow CP: Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 9 (3):297303, 2008. doi: 10.1016 / S1470-2045 (08) 70074-3.

2. Tewari KS, Sill MW, Long HJ III: Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med 370 (8):734-743, 2014. doi: 10.1056 / NEJMoa1309748.

Phòng bệnh

Xét nghiệm Pap

Xét nghiệm sàng lọc định kỳ xét nghiệm Pap thường được khuyến cáo như sau:

Từ 21 đến 30 tuổi: Thường 3 năm một lần cho xét nghiệm Pap (xét nghiệm HPV thường không khuyên dùng)

Tuổi từ 30 đến 65: Mỗi 3 năm một lần nếu chỉ làm xét nghiệm Pap hoặc mỗi 5 năm nếu xét nghiệm Pap và xét nghiệm HPV cùng được thực hiện (thường xuyên hơn ở những phụ nữ có nguy cơ cao về ung thư cổ tử cung)

Sau tuổi 65: Không cần làm xét nghiệm nữa nếu kết quả xét nghiệm bình thường trong 10 năm trước

Nếu phụ nữ đã được phẫu thuật cắt tử cung do một nguyên nhân khác không phải ung thư và không có kết quả xét nghiệm Pap bất thường thì việc sàng lọc không được chỉ định. (Xem thêm Cervical Cancer Screening Guidelines.)

Xét nghiệm HPV là phương pháp đánh giá tiếp theo cho tất cả phụ nữ có ASCUS (các tế bào vảy không điển hình ý nghĩa không xác định), phát hiện không kết luận được bằng xét nghiệm Pap. Nếu xét nghiệm HPV cho thấy người phụ nữ không nhiễm HPV, việc sàng lọc nên được tiếp tục định kỳ theo các khoảng thời gian quy định. Nếu có HPV, cần phải nội soi cổ tử cung.

Vắc xin HPV

Phòng bệnh Vắc-xin HPV bao gồm

Một vắc xin hai trong một bảo vệ chống lại các phân nhóm phụ 16 và 18 (gây ra hầu hết các loại ung thư cổ tử cung)

Một vắc xin bốn trong một bảo vệ chống lại các phân nhóm phụ 16 và 18 cộng với 6 và 11

Vắc xin chín trong một bảo vệ chống lại các phân nhóm giống như vacxin 4 trong 1 cộng thêm phân nhóm 31, 33, 45, 52, và 58 (gây ra khoảng 15% ung thư cổ tử cung)

Phân nhóm phụ 6 và 11 gây > 90% chứng mụn cóc sinh dục nhìn thấy được.

Các vắc xin nhằm mục đích ngăn ngừa ung thư cổ tử cung nhưng không điều trị nó. Đối với bệnh nhân > 15 tuổi, ba liều được tiêm trên 6 tháng (ở 0, 1 đến 2 và 6 tháng). Đối với bệnh nhân <15 tuổi, hai liều được tiêm từ 6 đến 12 tháng. Thuốc chủng ngừa được khuyến cáo cho nam và nữ, lý tưởng là trước khi họ quan hệ tình dục. Khuyến cáo tiêu chuẩn là nên tiêm vắc-xin cho bé trai và bé gái từ 11 đến 12 tuổi, nhưng việc tiêm phòng có thể bắt đầu vào 9 tuổi.

Những điểm chính

Xem xét ung thư cổ tử cung nếu phụ nữ có kết quả xét nghiệm Pap bất thường, tổn thương cổ tử cung có thể nhìn thấy, hoặc bất thường, đặc biệt là chảy máu âm đạo sau quan hệ.

Làm sinh thiết để xác định chẩn đoán.

Giai đoạn lâm sàng của ung thư cổ tử cung được đánh giá bằng sinh thiết, khám vùng chậu và chụp X-quang ngực, và nếu giai đoạn > IB1, sử dụng PET / CT, MRI, hoặc CT để xác định di căn.

Cách điều trị là phẫu thuật cắt bỏ ung thư giai đoạn sớm (thường từ giai đoạn IA đến IB1), xạ trị cùng với hóa trị liệu cho ung thư tiến triển tại chỗ (thường giai đoạn IB2 đến IVA), và hóa trị liệu cho ung thư di căn xa.

Sàng lọc tất cả phụ nữ bằng cách làm xét nghiệm Pap và HPV theo thời gian quy định.

Đề nghị tiêm phòng HPV cho bé gái và bé trai.

Thêm thông tin

National Cancer Institute: Cervical Cancer Treatment